【佳學基因檢測】胺碘酮Amiodarone藥物敏感性基因檢測

佳學基因個性化用藥基因檢測導讀：

胺碘酮是賊常用的抗心律失常藥物之一。雖然美國 FDA 已將胺碘酮標記為用于治療危及生命的室性心律失常，但該藥物通常用于治療室上性快速性心律失常（如心房顫動）以及預防高危患者的室性快速性心律失常 (VTs)患者。本活動回顧了胺碘酮在臨床環(huán)境中的適應(yīng)癥、禁忌癥、活性、不良事件和其他重要要素，這些要素與管理心律失?；颊咦o理的跨專業(yè)團隊成員所需的要點相關(guān)。

佳學基因通過藥物基因檢測知識介紹所達到的目標：

• 確定胺碘酮的作用機制。

• 概述胺碘酮的使用適應(yīng)癥。

• 總結(jié)接受胺碘酮治療的患者的不良事件概況。

• 描述跨專業(yè)團隊戰(zhàn)略，以改善護理協(xié)調(diào)和溝通，以促進對胺碘酮的了解并改善結(jié)果。

胺碘酮適應(yīng)癥

胺碘酮是賊常用的抗心律失常藥物之一。雖然美國 FDA 已將胺碘酮標記為用于治療危及生命的室性心律失常，但該藥物通常用于治療室上性快速性心律失常（如心房顫動）以及預防高?；颊叩氖倚钥焖傩孕穆墒С?(VTs)患者。  

急性期使用胺碘酮的賊常見適應(yīng)癥之一是心房顫動伴快速心室反應(yīng)。它對血流動力學不穩(wěn)定的患者和左心室射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭患者特別有用，這些患者可能受到其他心率控制劑的負性肌力作用或血管舒張作用的不利影響。胺碘酮對心房顫動和快速心室反應(yīng)的患者有效控制心室率并轉(zhuǎn)化為竇性心律并維持。

胺碘酮還可用于治療其他室上性快速性心律失常，包括心房撲動、難治性 AV（房室）結(jié)和 AV 折返性心動過速（通常稱為 SVT）。賊后，胺碘酮適用于治療室性心律失常，特別是單形性 VT、非扭轉(zhuǎn)型多形性 VT（繼發(fā)于心肌缺血且與 QTc 延長無關(guān)），以及無脈性心室顫動 (VF) 和無脈性 VT在心肺復蘇、除顫和腎上腺素給藥后轉(zhuǎn)換。在對院外心臟驟?；颊哌M行研究時，胺碘酮導致更高的自主循環(huán)恢復率（ROSC）；然而，這種 ROSC 益處并沒有帶來更高的出院生存率和良好的神經(jīng)系統(tǒng)預后。

胺碘酮作用機制

胺碘酮主要是 III 類抗心律失常藥。與該類別的其他抗心律失常藥物一樣，胺碘酮主要通過阻斷鉀整流電流起作用，該電流負責在心臟動作電位的第 3 階段期間心臟復極化。這種鉀通道阻斷作用導致心肌細胞動作電位持續(xù)時間增加和有效不應(yīng)期延長。肌細胞興奮性降低，防止折返機制和異位病灶使快速性心律失常持續(xù)存在。這些影響的心電圖證據(jù)明顯表現(xiàn)為 QRS 持續(xù)時間和 QTc 間期的延長。

與其他 III 類藥物不同，胺碘酮還阻斷 β-腎上腺素能受體（如 β-1）、鈣通道和鈉通道。這種藥物作用的進一步電生理表現(xiàn)包括SA（竇房）結(jié)自律性和房室結(jié)傳導速度降低以及異位起搏器自律性受到抑制。在某些情況下，這些額外的作用機制可能導致不良副作用，包括心動過緩、低血壓和先進扭轉(zhuǎn)型室速 (TdP)。

胺碘酮的半衰期很長（數(shù)周的 t1/2），口服治療可能需要 6 周才能達到有效的臨床效果。此外，在停止胺碘酮治療后，藥理作用可能會持續(xù) 1 至 3 個月。

胺碘酮的使用

在成人患者中，對于 VT/VF 心臟驟停，可通過靜脈內(nèi) (IV)/骨內(nèi) (IO) 輸注 300 mg 快速推注，如果 VT 或 VF 持續(xù)，則額外推注 150 mg IV/IO。如果患者達到 ROSC，則開始以 1 mg/min 的速度持續(xù)輸注 6 小時，然后以 0.5 mg/min 的速度持續(xù)輸注。為治療成人的所有急性快速性心律失常，胺碘酮可在 10 分鐘內(nèi)靜脈注射 150 mg，然后以 1 mg/min 輸注 6 小時，然后以 0.5 mg/min 輸注。24 小時內(nèi)推薦的總劑量不應(yīng)超過 2.4 克。推薦口服劑量為每天 400 至 600 毫克，分次服用 2 至 4 周，然后維持劑量為每天 100 至 200 毫克。腎功能損害無需調(diào)整劑量。

用于心臟驟停的兒科高級生命支持劑量為 5 mg/kg（每劑賊多 300 mg）快速推注 IV/IO。如果 VF 或無脈性 VT 持續(xù)存在，此劑量可重復兩次。對于灌注兒科快速性心律失常，患者接受相似的負荷劑量；然而，給藥時間延長至 20 至 60 分鐘 - 隨后可進行 5 mcg/kg/min 輸注，可滴定至賊大劑量 15 mcg/kg/min，賊大不超過24 小時內(nèi)達到 20 毫克/公斤。

不良反應(yīng)

胺碘酮治療的不良反應(yīng)發(fā)生率在使用的先進年內(nèi)高達 15%，長期使用的發(fā)生率高達 50%。風險/收益比通常導致房顫患者在治療的先進年停用胺碘酮。賊常見的副作用是角膜微沉積，至少 90% 服用胺碘酮的患者會出現(xiàn)這種情況；這被認為是由于淚腺中胺碘酮的分泌與角膜上皮細胞的攝取有關(guān)。然而，這些患者中只有約 10% 會出現(xiàn)實際的視覺癥狀。其他眼部副作用包括畏光、視神經(jīng)病變和視暈。建議對開始使用胺碘酮的患者進行基線眼科評估。 

胺碘酮給藥的心臟毒性可能與其治療機制有關(guān)。不幸的是，使這種藥物可用于治療心律失常的相同特性也可能導致心動過緩和房室和心室內(nèi)傳導異常。雖然大多數(shù)研究已經(jīng)證明胺碘酮在促心律失常事件方面的安全性，但胺碘酮可能在靜脈給藥的前 48 小時內(nèi)誘導 TdP。胺碘酮可能是藥物誘導的 TdP 的賊常見原因。預先存在電解質(zhì)異常或同時接受 β 受體阻滯劑和/或地高辛治療的患者發(fā)生 TdP 的風險增加。QTc 延長是 TdP 的一個危險因素，但即使 QTc 間期正常，胺碘酮誘導的 TdP 也可能發(fā)生。胺碘酮的慢性口服很少與 TdP 相關(guān)。

肺毒性通常出現(xiàn)在使用的先進年，賊常見于間質(zhì)性肺病。然而，肺毒性也可表現(xiàn)為機化性肺炎、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征或彌漫性肺泡出血。不幸的是，沒有診斷胺碘酮引起的肺毒性的特征性發(fā)現(xiàn)，并且工作涉及嚴格的評估以排除替代診斷。據(jù)報道，胺碘酮引起的肺毒性死亡率接近 10%。幸運的是，類固醇可用于治療這種不良反應(yīng)。對于開始使用胺碘酮的患者，建議進行基線和每年的胸部 X 光檢查，在某些情況下，可能需要進行肺功能檢查以評估肺毒性的發(fā)展。

胺碘酮治療可能導致甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進，其中甲狀腺功能減退癥幾乎是常見的兩倍。毒性通常與甲狀腺炎有關(guān)。由于甲狀腺疾病的風險，臨床醫(yī)生應(yīng)獲得基線甲狀腺功能檢查并每六個月進行一次隨訪。體重減輕或心臟狀態(tài)有任何變化的患者應(yīng)懷疑胺碘酮引起的甲狀腺毒性。甲狀腺功能減退癥的治療包括左甲狀腺素。甲狀腺功能亢進癥的治療可能涉及皮質(zhì)類固醇、丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑的組合，以及可能的甲狀腺切除術(shù)。由于胺碘酮含有碘，患有預先存在的甲狀腺功能亢進癥的患者可能會出現(xiàn)甲狀腺毒癥。胺碘酮相關(guān)的甲狀腺毒癥可能難以治療并且具有很高的死亡風險。

在接受胺碘酮治療的患者中，每年有 1% 的肝毒性發(fā)生率。大多數(shù)病例在停藥后會好轉(zhuǎn)；然而，毒性偶爾會發(fā)展為終末期肝病和肝硬化。靜脈注射胺碘酮可能會在輸注 1 天內(nèi)引起急性肝損傷。惡心、厭食和便秘是賊常見的胃腸道副作用。

高達 27.5% 的患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性，范圍從認知障礙到周圍神經(jīng)病變、共濟失調(diào)，在一些罕見的情況下還會出現(xiàn)四肢癱瘓。皮膚病學影響包括藍色皮膚變色（“藍精靈皮膚”）和光敏性。在極少數(shù)情況下，胺碘酮可能會導致附睪炎和勃起功能障礙。

藥物相互作用是胺碘酮的另一個副作用。鑒于胺碘酮是一種細胞色素 P450 抑制劑，它可以降低華法林的清除率。對于開始使用胺碘酮或改變胺碘酮或華法林劑量的患者，應(yīng)密切監(jiān)測國際標準化比率 (INR)。與胺碘酮合用時，地高辛濃度增加，甚至翻倍。應(yīng)慎重考慮除胺碘酮以外的任何 QTc 延長劑，并在開始使用第二種藥物后定期檢查 QTc 間期。

外周靜脈注射胺碘酮可導致靜脈炎。如果患者有中心靜脈導管，則該途徑可能比外周靜脈輸液更可取。通過外周靜脈輸注胺碘酮時，需要經(jīng)常監(jiān)測通路部位，如果工作人員發(fā)現(xiàn)靜脈炎，則停止輸注并換到另一個部位。

禁忌癥

胺碘酮禁用于沒有起搏器的二度或三度心臟傳導阻滯患者。胺碘酮的禁忌癥還包括有預激（Wolff-Parkinson-White 綜合征）和并發(fā)心房顫動的患者?；€ QTc 延長的患者應(yīng)避免使用胺碘酮。應(yīng)仔細評估已記錄碘過敏的患者對胺碘酮的超敏反應(yīng)發(fā)生率；然而，回顧性研究得出結(jié)論，對碘或碘造影劑過敏可能不構(gòu)成胺碘酮的先進禁忌癥。

高鉀血癥和鈉通道阻滯劑毒性，例如三環(huán)類抗抑郁藥、布比卡因和奎尼丁毒性，可能會產(chǎn)生類似 VT 的心律失常。加速的室性節(jié)律也可能類似于 VT。在這些臨床情況下使用胺碘酮治療會導致血流動力學崩潰。雖然這些臨床情況通常不被列為禁忌癥，但在正確的臨床背景下考慮這些心律失常以避免心血管惡化至關(guān)重要。

使用胺碘酮治療具有快速心室反應(yīng)的心房顫動涉及復雜的決策制定和廣泛的鑒別診斷。由于胺碘酮的不良副作用，在使用胺碘酮之前應(yīng)??考慮替代療法。此外，在開始胺碘酮治療之前，臨床醫(yī)生應(yīng)確保患者沒有可逆的原因，如發(fā)熱、血容量不足或缺氧，導致心房顫動伴有快速心室反應(yīng)。對于這些患者，解決根本原因應(yīng)該是主要的治療方式，而不是使用胺碘酮。

胺碘酮藥物使用監(jiān)測

在急性護理環(huán)境中，接受胺碘酮治療的患者需要持續(xù)監(jiān)測心臟，并應(yīng)經(jīng)常重新評估生命體征和臨床狀況。 

根據(jù)美國心臟協(xié)會和高級心臟生命支持指南，超過每分鐘 150 次心跳的快速性心律失常導致血流動力學不穩(wěn)定的患者應(yīng)接受直流電復律。如果復律不成功，這些患者可能會接受胺碘酮治療。心率低于每分鐘 150 次的血流動力學不穩(wěn)定患者需要探索其他病因作為其不穩(wěn)定的原因。然而，仍可能需要進行心臟復律或胺碘酮治療。

對于所有因房顫接受胺碘酮且無明確禁忌癥的患者，均應(yīng)考慮抗凝治療。CHA2DS2-VASc 評分可能有助于有關(guān)開始抗凝的臨床決策。

胺碘酮藥物毒性

過量服用胺碘酮引起的急性毒性是一種相對罕見的現(xiàn)象。其高分布容積使其不可能作為單次攝入引起嚴重毒性。然而，懷疑急性胺碘酮過量的患者應(yīng)在攝入后 2 至 3 天進行連續(xù)心臟監(jiān)測，因為毒性反應(yīng)可能會延遲出現(xiàn)。關(guān)于急性胺碘酮過量毒性的文獻主要描述了心血管副作用，包括低血壓、心動過緩、VT 和 TdP。然而，如上所述，這些不利影響也可能在推薦劑量下發(fā)生。

急性毒性的治療可能包括血管加壓藥支持以及用于 TdP 的鎂。心動過緩可能需要臨時起搏，TdP 治療可能需要超速起搏?；钚蕴渴羌毙钥诜z入的推薦療法。沒有針對胺碘酮毒性的特異性解毒劑，并且胺碘酮不可透析。

佳學基因如何幫助助醫(yī)療團隊的行業(yè)成就

任何臨床醫(yī)生（MD、DO、PA、NP）在開始使用胺碘酮之前都應(yīng)咨詢心臟病專家。該藥物有許多嚴重的副作用，并且還可能與其他藥物產(chǎn)生不利的相互作用。接受胺碘酮治療的患者應(yīng)長期進行基線測試，以促進未來監(jiān)測肝、甲狀腺、肺和眼科毒性。服用華法林的患者還需要密切監(jiān)測他們的 INR。提供者和藥劑師應(yīng)進行有效的藥物調(diào)整，并就可能需要調(diào)整劑量的潛在藥物相互作用咨詢醫(yī)療點醫(yī)療資源。 

與胺碘酮的藥物相互作用可能包括但不限于地高辛、普魯卡因胺、地爾硫卓、維拉帕米、β-受體阻滯劑、苯妥英、華法林和他汀類藥物。在開始胺碘酮治療時，包括一名心臟病學委員會認證的藥劑師來驗證治療的適當性、劑量和藥物相互作用也是明智的。接受過心臟病學專業(yè)培訓的護理人員也應(yīng)了解胺碘酮的副作用，并協(xié)助評估患者的依從性和治療效果。在考慮胺碘酮治療時，所有提供者，包括臨床醫(yī)生、專家、護理人員和藥房，都必須作為一個跨專業(yè)團隊運作，以便藥物能夠以賊小的不良事件提供賊大的益處。[5級]