【佳學基因檢測】膀胱癌基因檢測的依據(jù)、實施及靶向藥物治療

腫瘤基因檢測導讀：

膀胱癌是任何起源于膀胱的腫瘤。它是最常見的泌尿道腫瘤，尿路上皮癌 (UC) 是最常見的組織學類型。佳學基因腫瘤基因檢測介紹膀胱癌的診斷與治療，并建議跨專業(yè)團隊合作以改善對患有這種疾病的患者的護理方面的作用。

佳學基因檢測科普觀點：

描述吸煙、血吸蟲病和職業(yè)接觸化學品在膀胱癌病因中的作用。
概述用于評估膀胱癌的 TNM 和臨床分期。
將 UTI、微痛性肉眼血尿和刺激性膀胱癥狀確定為膀胱癌的早期癥狀。
解釋跨專業(yè)團隊之間協(xié)作和溝通的重要性，以加強對膀胱癌患者的護理。

膀胱癌基因檢測的簡要介紹

膀胱癌 (BC) 是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤。尿路上皮癌 (UC) 是最常見的膀胱癌 (BC) 組織學類型（約 90%）。尿路上皮癌 (UC) 的是指尿路上皮起源的腫瘤細胞侵入基底膜或固有層或更深。世界衛(wèi)生組織已經用尿路上皮癌取代了舊術語移行細胞癌。當侵入深度為 2 毫米或更小時，侵入被稱為“微侵入”。世界衛(wèi)生組織 (2016) 根據(jù)分化程度將膀胱癌分為低級別（1 級和 2 級）或高級（3 級）。低級別和高級尿路上皮疾病之間的區(qū)別對患者的風險分層和治療具有重要意義。

膀胱癌的發(fā)病原因

BC 有多種已知的風險因素。重要的危險因素包括吸煙、血吸蟲病感染和職業(yè)接觸某些化學品。吸煙是膀胱癌 (BC) 最重要的危險因素。吸煙者患膀胱癌 (BC) 的風險是非吸煙者的 2 至 6 倍；風險取決于吸煙的持續(xù)時間和強度。在發(fā)展中國家，血吸蟲感染是引起B(yǎng)C的重要原因。埃及血吸蟲卵嵌入膀胱壁導致刺激、慢性炎癥、鱗狀化生和異型增生，進一步發(fā)展導致膀胱鱗狀細胞癌。職業(yè)接觸油漆、橡膠、石油產品和染料與膀胱癌 (BC) 相關。與膀胱癌 (BC) 相關的化學物質包括芳基胺染料、苯胺染料、非那西?。ㄦ?zhèn)痛藥）、環(huán)磷酰胺（細胞生長抑制劑）和砷。

膀胱癌的發(fā)病率

在世界范圍內，BC 是第七大最常見的癌癥。2017 年美國新增膀胱癌 (BC) 病例 79,030 例，死亡 16,870 例。在美國，BC 是男性第四大常見癌癥，女性第八大常見癌癥。與非裔美國人相比，BC 在白種人中的發(fā)病率是非裔美國人的兩倍；本病發(fā)病率隨年齡增長而增加。在美國，大多數(shù)膀胱癌 (BC) 是 UC，不到 5% 是鱗狀細胞癌或腺癌。BC 的發(fā)病率在發(fā)展中國家是發(fā)達國家的兩倍。在發(fā)展中國家，大多數(shù)膀胱癌 (BC) 是鱗狀細胞癌并與地方性血吸蟲病相關。

病理生理學

尿路上皮癌 (UC) 通過兩個不同的途徑發(fā)展，第一個與乳頭狀病變有關，第二個與扁平病變有關?？截悢?shù)改變和遺傳不穩(wěn)定性與腫瘤進展和較差的預后相關。低級別乳頭狀腫瘤通常起因于單純性增生和/或輕微不典型增生，其特征是 9 號染色體雜合性缺失 (LOH) 和成纖維細胞生長因子受體 3 (FGFR3)、端粒酶逆轉錄酶 (TERT)、磷脂酰肌醇 4 的激活突變,5-二磷酸 3-激酶催化亞基 α 亞型 (PIK3CA) 和 STAG2 的失活突變。由于獲得 CDKN2A 丟失，低級別乳頭狀非肌肉浸潤性膀胱癌 (BC) 可進展為肌肉浸潤性 BC。肌肉浸潤性膀胱癌 (BC) 由扁平異型增生或原位癌 (CIS) 引起；病變顯示 TP53 突變和 9 號染色體的 LOH。浸潤性癌可以進一步獲得 RB1 和 PTEN 丟失以及其他獲得轉移潛能的改變?？傮w而言，與肌肉侵入性膀胱癌 (BC) 相比，非肌肉侵入性膀胱癌 (BC) 通常顯示二倍體或接近二倍體的核型，拷貝數(shù)改變較少。肌肉浸潤性膀胱癌 (BC) 通常是非整倍體，具有許多染色體改變。

組織病理學

膀胱壁由 4 層組成：粘膜、粘膜下層、肌層和漿膜層。粘膜有一個正常的尿路上皮，由 5 到 7 個細胞厚的復層非鱗狀上皮（移行細胞上皮）組成，均一細胞，頂部有大傘狀細胞。BC 起源于尿路上皮；大多數(shù)膀胱癌 (BC) 是尿路上皮；其他不常見的類型包括鱗狀細胞癌、小細胞癌和腺癌。

膀胱尿路上皮癌 (UC) 根據(jù)形態(tài)和通路細分為乳頭狀（乳頭狀瘤、低惡性潛能和乳頭狀癌）和扁平狀（尿路上皮原位癌和浸潤性癌）類別。世界衛(wèi)生組織 (WHO) 根據(jù)組織病理學將尿路上皮癌 (UC) 分類為基于核再生和結構異常程度的低級別或高級。浸潤性尿路上皮癌 (UC) 的組織學是可變的。大多數(shù) pT1 癌是乳頭狀、低級別或高級別，而大多數(shù) pT2-T4 癌是非乳頭狀和高級別。當尿路上皮癌 (UC) 與非尿路上皮形式相關時，這種關聯(lián)被稱為尿路上皮癌 (UC) 分化?？赡艿男螒B(tài)包括鱗狀、腺狀、小細胞甚至滋養(yǎng)細胞系。

病理學在膀胱癌 (BC) 的管理中起著至關重要的作用。在初步診斷時，大多數(shù)患者表現(xiàn)為非肌肉浸潤性 BC，這與更好的總體存活率和預后相關。尿路上皮癌 (UC) 病理評估中最關鍵的因素是確定浸潤范圍以設置適當?shù)姆制凇C 可以是單焦點的或多焦點的。大多數(shù)病例表現(xiàn)為多灶性。多灶性腫瘤可能是多個獨立的或起源于一個共同的起源。病理報告應包括：腫瘤位置、腫瘤分級、腫瘤深度、有無CIS、檢查標本中是否存在逼尿肌。病理報告還應包括 LVI 或異常（變異）組織學的存在。在復雜或困難的情況下，建議由經驗豐富的泌尿生殖病理學家進行額外審查。

膀胱癌的發(fā)病過程及身體變化

BC 是老年人（> 60 歲）的腫瘤。常見的癥狀包括：

鏡下血尿
肉眼血尿
感染或梗阻。

其他不太常見的癥狀包括排尿疼痛、尿頻、疲勞、體重減輕和盆腔腫塊等全身癥狀。

沒有用于早期檢測膀胱癌 (BC) 的篩查測試。肉眼血尿與晚期疾病階段相關。

膀胱癌的臨床檢查

用于診斷膀胱癌 (BC) 的診斷方式包括影像學（超聲、靜脈尿路造影 (IVU)、計算機斷層掃描 (CT) 和磁共振成像 (MRI)）、膀胱鏡檢查和活檢。膀胱鏡檢查被認為是膀胱癌 (BC) 初始管理的金標準。所有異常病變，例如扁平的淡紅色病變、乳頭狀病變或實性病變，都需要進行活檢和組織學評估。理想的膀胱活檢應包括固有肌層以評估浸潤（T1：上皮下結締組織浸潤；T2：固有肌層浸潤）。幸運的是，大多數(shù)患者表現(xiàn)為非固有肌層浸潤，其預后優(yōu)于固有肌層浸潤。除了極少數(shù)例外，肌肉浸潤性 (T2) 尿路上皮癌是高級別的。在一些疑似膀胱癌病例的初步檢查中，腎臟和膀胱超聲可能有用。有些病例會受益于 CT 尿路造影（或 IVU）。細胞學仍然是一種重要的診斷工具，應該對新鮮尿液進行檢查。細胞學對患者的隨訪也很有價值。

膀胱癌的治療與患者看護

UC的治療策略取決于是否有肌肉侵犯。非肌肉浸潤性尿路上皮癌 (UC) 患者的管理是通過內窺鏡切除術和基于風險的膀胱內治療，如卡介苗 (BCG)?？ń槊?(BCG) 最初是一種用于結核病的疫苗，但與化療相比，它已被證明可以減少尿路上皮癌 (UC) 的反復和進展（與無 BCG 治療相比高達 37%）。然后患者應接受主動監(jiān)測、尿液細胞學篩查和/或輔助分子篩查。對于保守治療難治的腫瘤，膀胱切除術應該是一種選擇。肌肉浸潤性尿路上皮癌 (UC) 的治療是膀胱切除術伴或不伴化療?？梢愿鶕?jù)疾病分期和是否存在轉移納入新輔助/輔助治療。

已經開發(fā)了管理算法來標準化UC的管理。成年血尿患者應首先進行細胞學和/或膀胱鏡檢查。如果尿液細胞學或膀胱活檢呈陽性，則患者應接受經尿道膀胱腫瘤切除術 (TURBT) 或上尿路影像學檢查。非肌層浸潤性尿路上皮癌 (UC) 應根據(jù)風險分層進行管理，而肌層浸潤性尿路上皮癌 (UC) 的管理應基于疾病的范圍和階段。

非肌肉浸潤性尿路上皮癌 (UC) 的管理基于 TURBT 后進行的風險分層，并依賴于腫瘤分期、數(shù)量、大小、病理分級、相關的 CIS、淋巴血管浸潤或異常組織學的存在。根據(jù)風險評估，患者被分為低風險、中風險或高風險。低危腫瘤的標準包括原發(fā)性、孤立性、Ta、LG/G1、< 3 cm、無 CIS；中等風險腫瘤：所有未在兩個相鄰類別（低風險和高風險類別之間）中定義的腫瘤，高風險腫瘤：以下任何一種：T1 腫瘤、HG/G3 腫瘤、CIS、多發(fā)性和反復性大腫瘤(>3 cm) Ta G1G2 腫瘤（必須具備所有條件）。

低風險患者的管理是通過單次術后灌注膀胱內化療，然后進行 > 5 年的監(jiān)測；輔助膀胱內治療不適用。中等風險患者通過單次膀胱內化療進行管理，然后進行誘導和 1 年的 BCG 或化療（絲裂霉素或多柔比星）膀胱內維持治療，然后進行終身監(jiān)測。高?；颊咴?4-6 周內通過 TURB 重新分期。根據(jù)結果??，患者要么接受膀胱內 BCG 治療，要么接受治好性膀胱切除術。

肌層浸潤性膀胱癌的處理有其分期和患者是否適合手術以及患者是否愿意接受治好性膀胱切除術的后果。II 期和 III 期可以通過聯(lián)合順鉑/治好性膀胱切除術或聯(lián)合方式（TURBT 和放化療）進行管理。IV 期轉移性疾病的治療以鉑類為基礎的化療組合。已發(fā)現(xiàn)兩種組合同樣有效；第一種包括甲氨蝶呤、長春堿、多柔比星和順鉑 (MVAC) 的組合，通常被認為是標準的一線方案。第二種結合了吉西他濱和順鉑 (GC)。

治好性膀胱切除術需要切除膀胱、鄰近器官和區(qū)域淋巴結。在男性中，通常會切除前列腺和精囊。在女性中，切除子宮、子宮頸、卵巢和前陰道是常態(tài)。通過原位新膀胱進行尿流改道是先進的尿流改道手術，因為它可以使患者排尿，從而提高患者的生活質量。

鑒別診斷

良性前列腺增生癥
出血性膀胱炎
前列腺炎
尿路感染
腎結石
腎細胞癌
腎尿路上皮癌
婦科癌癥或其他盆腔癌
放射性膀胱炎
憩室炎

膀胱癌的分期

TNM系統(tǒng)

T類

Ta 病變 – Ta 腫瘤是容易反復的乳頭狀（外生性）病變。
Tis： – 未侵入上皮下結締組織的高級別上皮內腫瘤。
T1 病變 – T1 腫瘤侵入粘膜下層或固有層。
T2 病變 – T2 病變中存在對肌肉的侵入。
T3 病變 – T3 腫瘤超出肌肉進入膀胱周圍脂肪。
T4 病變 – 腫瘤侵犯前列腺、陰道、子宮或腸道為 T4a，而腫瘤固定于腹壁、盆壁或其他器官為 T4b。

淋巴結 N

無法評估 NX 淋巴結
N0 無淋巴結轉移
N1 真骨盆內單個區(qū)域淋巴結轉移（膀胱周、閉孔、髂內外或骶淋巴結）
N2 真骨盆內多處區(qū)域淋巴結轉移
N3 淋巴結轉移擴散至髂總淋巴結

遠處轉移 (M)

M0 無遠處轉移
M1 遠處轉移
M1a 遠處轉移僅限于髂總動脈以外的淋巴結
M1b 非淋巴結遠處轉移

臨床分期

第一階段：T1、N0、M0
第二階段：T2、N0、M0
第三階段：
- IIIA 期：T3a、T3b 或 T4a；N0; M0 或 T1 至 T4a、N1、M0
- IIIB 期：T1 至 T4a、N2 或 N3、M0
第四階段：
- IVA 期：T4b、任何 N、M0 或任何 T、任何 N、M1a
- IVB 期：任何 T、任何 N、M1b

膀胱癌的臨床治療效果評估

尿路上皮癌 (UC) 的預后取決于多種因素。TNM分期是膀胱癌最重要的預后因素。pT1 的 5 年總生存率 (OS) 為 75%，pT2 為 50%，pT3 為 20%。固有肌層的侵犯決定了患者分期是 pT1 還是 pT2。與典型的尿路上皮癌 (UC) 相比，尿路上皮癌 (UC) 的一些組織學變體的預后相對較差。這些變體包括具有橫紋肌樣特征的尿路上皮癌、尿路上皮微乳頭狀癌、漿細胞樣癌、肉瘤樣癌、小細胞癌和未分化癌。尿路上皮癌 (UC) 的其他不良預后因素包括淋巴管浸潤、尿路上皮原位癌、反復、大腫瘤和多中心性。