【佳學基因檢測】靶向藥物帕唑帕尼對軟組織肉瘤的正確治療作用

靶向藥物帕唑帕尼基因檢測導讀：

鹽酸帕唑帕尼，也稱為 Votrient，是一種主要用于治療某些類型癌癥的藥物，包括腎細胞癌和軟組織肉瘤。 作為一種血管生成抑制劑，它靶向血管內(nèi)皮生長因子受體 (VEGFR)，從而限制對腫瘤的營養(yǎng)供應，減緩其生長或可能導致其縮小。 Votrient 的作用是阻斷一種叫做酪氨酸激酶的蛋白質(zhì)的作用，破壞促進細胞增殖和存活的信號通路。 這種靶向治療已證明可有效提高患者的無進展生存率，被認為是腫瘤學的重要治療選擇。 然而，與其他癌癥療法一樣，Votrient 的使用也與潛在的副作用有關(guān)，醫(yī)生必須小心處理這些副作用以確?；颊叩慕】怠?br />  

帕唑帕尼目前是一種被批準用于治療軟組織肉瘤（STS）多種組織亞型的酪氨酸激酶抑制劑。帕唑帕尼賊初被開發(fā)為血管內(nèi)皮生長因子受體的小分子抑制劑，臨床前工作表明，帕唑帕尼通過抑制血管生成和腫瘤生成信號通路，產(chǎn)生抗癌效果。在早期研究中建立了賊佳的劑量和安全性評估，并批準用于治療晚期腎細胞癌之后，帕唑帕尼被應用于軟組織肉瘤（STS）的研究。一個具有里程碑意義的III期隨機研究顯示，與安慰劑相比，帕唑帕尼在預先處理的各種亞型的STS患者中改善了無進展生存率。帕唑帕尼在特定STS亞型的有效性已經(jīng)在現(xiàn)實世界基礎(chǔ)的病例系列中進一步描述，在混合型和亞型特異性的軟組織肉瘤（STS）隊列中都有體現(xiàn)。佳學基因的工作重點之是是選擇臨床驗證的預測生物標志物可用于選擇接受帕唑帕尼治療的晚期STS患者。

軟組織肉瘤靶向藥物基因檢測的應用情況介紹：

帕唑帕尼是一種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，其抗腫瘤效果主要是通過選擇性抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)介導的血管生成以及直接阻斷促生長的受體酪氨酸激酶(RTKs)，包括血小板源生長因子受體(PDGFRs)、成纖維細胞生長因子受體(FGFRs)和KIT。在獲得用于治療轉(zhuǎn)移性腎細胞癌(mRCC)的市場授權(quán)后，帕唑帕尼成為了進步（并且目前僅有的）用于治療多種亞型高級軟組織肉瘤(STS)的TKI。這項批準是基于一項雙盲、安慰劑對照的III期隨機試驗的結(jié)果，該試驗顯示接受帕唑帕尼治療的預先處理的高級STS患者的無進展生存期(PFS)顯著延長。然而，盡管有抗腫瘤效果的證據(jù)，但在接受帕唑帕尼和接受安慰劑治療的患者之間并未觀察到總生存期(OS)的顯著差異。PFS增加無法轉(zhuǎn)化為OS益處這一情況不利地影響了對帕唑帕尼的成本評估，導致在全球某些健康經(jīng)濟體中對此類指示的資金有限。目前對帕唑帕尼反應和抗藥性的臨床機制理解不足，并且對能夠前瞻性選擇賊有可能從帕唑帕尼中受益的STS患者群體的預測生物標志物存在未滿足的需求，從而提高藥物的臨床效率。在《靶向藥物帕唑帕尼對軟組織肉瘤的正確治療作用》中，軟組織肉瘤基因解碼基因檢測總結(jié)了帕唑帕尼的臨床前和早期臨床開發(fā)，探討了在STS中的療效，并概述了通過努力尋找帕唑帕尼反應生物標志物所得到的報告數(shù)據(jù)。
 

帕唑帕尼靶向藥物基因檢測的臨床前開發(fā)

帕唑帕尼是通過化合物的化學篩查發(fā)現(xiàn)的，它能抑制VEGFR2，這是腫瘤血管生成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)器。在使用直接激酶活性測定法確定初始引物復合物作為VEGFR2的抑制劑后，進行化學優(yōu)化以提高抑制效力并改善小鼠模型中的藥代動力學(PK)特性。優(yōu)化的分子還顯示出對VEGFR1和VEGFR3，以及其他密切相關(guān)的RTKs，包括PDGFRB，KIT，F(xiàn)GFR1和巨噬細胞集落刺激因子1受體(CSF1R)的抑制效力。。對藥物生物活性的藥效動力學(PD)研究在一系列的體內(nèi)和體外實驗中進行。用帕唑帕尼處理培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細胞(HUVECs)導致了VEGF介導的VEGFR2磷酸化的強力抑制，以及相關(guān)的HUVEC增殖的抑制。帕唑帕尼也顯示出在人肺癌細胞和包皮成纖維細胞中抑制KIT和PDGFRB的配體介導的磷酸化，盡管該藥對未明確的腫瘤細胞板塊的增殖沒有影響。在小鼠眼睛血管生成模型和皮下植入配體含有的Matrigel塞中顯示出抑制血管生成?？诜吝蚺聊峤o予免疫缺陷的小鼠，與劑量依賴性抑制已建立的人結(jié)腸，黑色素瘤，前列腺，乳腺，腎臟和乳腺癌細胞系異種移植物的生長有關(guān)。穩(wěn)態(tài)血漿濃度顯示為在體內(nèi)抑制VEGFR2磷酸化，血管生成和異種移植物生長提供賊佳效果，VEGFR2激酶活性的抑制與異種移植物中的抗腫瘤效果有強烈的相關(guān)性。

更多的臨床前證據(jù)表明，帕唑帕尼的抗腫瘤效果可能不僅通過抑制血管生成來介導，而且可能也通過直接作用于腫瘤細胞來介導。一項研究調(diào)查了帕唑帕尼在人類多發(fā)性骨髓瘤模型中的效果，發(fā)現(xiàn)，除了抑制內(nèi)皮細胞增殖和體內(nèi)腫瘤血管生成外，該藥還對腫瘤細胞和異種移植物有直接的抗增殖和促凋亡效果。這種對骨髓瘤細胞的效果與下調(diào)多種參與細胞因子和趨化因子信號傳導，細胞周期，胰島素受體途徑等途徑的癌相關(guān)基因，以及上調(diào)促凋亡基因有關(guān)。在一系列研究中，帕唑帕尼已經(jīng)被顯示為全RAF抑制劑，并通過在癌細胞中抑制MAPK途徑信號傳導來發(fā)揮抗癌效果，無需展示抗血管生成效果。在體內(nèi)和一種腦部親和性的Her2陽性，BRAF突變的乳腺癌細胞系的異種移植模型中，帕唑帕尼阻止了大腦轉(zhuǎn)移的生長，這與減少的MAPK途徑激活有關(guān)，但血管生成的標記無變化。后續(xù)在同一乳腺癌異種移植模型中的研究顯示，帕唑帕尼抑制大腦轉(zhuǎn)移生長伴隨著PDGFRB表達的，與轉(zhuǎn)移相關(guān)的星形膠質(zhì)細胞數(shù)量的減少，這暗示了帕唑帕尼介導的治療調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境(TME)可能的作用。在后續(xù)的研究中，使用了一組乳腺癌和黑色素瘤細胞系，它們具有不同的BRAF突變狀態(tài)，然后在原位異種移植模型中接受帕唑帕尼治療。在這里，無論是野生型還是exon-11突變的BRAF的異種移植物都表現(xiàn)出對帕唑帕尼的明顯敏感性，以及腫瘤細胞中MAPK途徑激活的對應減少和血管生成的減少。

總的來說，這些臨床前的數(shù)據(jù)表明，帕唑帕尼是一種強大的抑制劑，能夠抑制參與血管生成和腫瘤發(fā)生途徑的幾個關(guān)鍵激酶。它的抗腫瘤效果既通過抗血管生成作用，也通過直接對抗癌細胞的活動來介導。
 

PALETTE III 期隨機對照試驗 (RCT)

基于 EORTC II 期研究的結(jié)果，STBSG 與葛蘭素史克（帕唑帕尼的制造商）合作，開展了帕唑帕尼在軟組織肉瘤 (PALLETTE) 研究中的探索，這是一項雙盲、安慰劑對照的 III 期 RCT6 . 在這項國際性多中心試驗中，患有進展性晚期 STS 的成年患者以 2:1 的比例隨機分配接受帕唑帕尼 800mg 每天一次或安慰劑治療，直至疾病進展、出現(xiàn)不可接受的毒性或患者退出。 接受安慰劑治療進展的患者不允許在試驗中交叉使用帕唑帕尼。 資格標準規(guī)定，患者必須接受過 1 到 4 線的先前全身治療，包括蒽環(huán)類藥物，以治療晚期疾病。 大多數(shù)常見的 STS 組織學亞型都符合入組條件——值得注意的是，根據(jù)早期有限活性的 II 期證據(jù)，LPS 未包括在該 III 期試驗中。 PFS 是主要終點，樣本量旨在提供 95% 的功效來檢測 6 個月時無進展率的 15% 差異，對應的風險比為 0.63。 該樣本量還將提供 90% 的功效來檢測 OS 的 HR 0.67，這與毒性和生活質(zhì)量措施一起包含在次要終點中。

2008 年 10 月至 2010 年 2 月期間，369 名患者被隨機分組，其中 246 名分配給帕唑帕尼，123 名分配給安慰劑。 在意向治療隊列的分析中，在中位隨訪 25 個月后，帕唑帕尼的中位 PFS 有臨床顯著的 3 個月改善（4.6 與 1.6 個月；HR 0.31；95% CI 0.24 –0.40；p < 0.0001)。 OS 無顯著差異（中位 OS 12.5 與 10.7 個月；HR 0.86；95% CI 0.67–1.11，p⟩=⟩0.2514）。 帕唑帕尼組和安慰劑組分別有 49% 和 63% 的患者接受了試驗后全身治療。 帕唑帕尼組和安慰劑組的賊佳客觀反應分別為 6% 和 0% 的部分反應、67% 和 38% 的疾病穩(wěn)定以及 24% 和 62% 的患者的疾病進展/死亡 . 安全性和毒性數(shù)據(jù)與早期的帕唑帕尼研究大致一致，疲勞、高血壓、腹瀉和厭食是不常發(fā)生的 3-4 級毒性。 在帕唑帕尼組中觀察到左心室射血分數(shù)降低、血栓栓塞事件和氣胸略微過度。 帕唑帕尼組 8 名治療期間死亡患者中有 1 名死于多器官衰竭，可能與研究藥物有關(guān)。 隨后，一項與健康相關(guān)的探索性生活質(zhì)量分析報告稱，接受帕唑帕尼和安慰劑治療的患者的總體健康狀況評分沒有顯著差異，而與腹瀉、厭食、惡心、疲勞和 角色功能有利于安慰劑。

隨后對來自 PALETTE 研究的日本亞組進行的事后分析 (n = 47) 表明總體研究人群的 PFS 和 OS 獲益水平相似。 在日本亞組和總體研究人群中，帕唑帕尼相關(guān)毒性的類型或嚴重程度沒有總體差異，盡管日本患者的劑量減少率更高，平均日劑量更低。 在日本隊列中觀察到較低的帕唑帕尼暴露但等效的療效可能表明不同種族群體之間的對比 PK 曲線。 然而，鑒于這些試驗中帕唑帕尼劑量的減少由研究者自行決定，更頻繁的劑量減少可能反映了實踐中的區(qū)域差異。 在使用帕唑帕尼或舒尼替尼進行 RCT 治療的 mRCC 患者中進行 TKI 安全性的類似比較報告了類似的藥物暴露水平，但亞洲亞組與非亞洲亞組的不良事件模式和嚴重程度不同。 同時，一項在日本人群中進行的帕唑帕尼 I 期研究報告了與初始 I23 期相似的 PK 曲線。 盡管這些數(shù)據(jù)并未提供帕唑帕尼 PK 和 PD 特征的種族和地理差異的一致圖片，但不同種族之間許多癌癥和非癌癥藥物代謝的公認差異表明種族背景可能導致個體間差異 帕唑帕尼暴露和毒性 。

PALETTE 試驗數(shù)據(jù)的進一步事后亞組分析，結(jié)合之前的 II 期數(shù)據(jù)，重點關(guān)注接受帕唑帕尼治療的子宮肉瘤患者（n = 44，88.6% LMS，84.1% 高級）26。 與 PALETTE 研究中接受安慰劑的子宮肉瘤患者相比，隨機分配至帕唑帕尼的患者具有顯著更長的中位 PFS（3.0 對 0.8 m，p < 0.001）和中位 OS（17.5 對 7.9 m，p = 0.038）。

PALETTE研究的結(jié)果被認為反映出帕唑帕尼在符合條件的人群中具有臨床意義的活性和效益，這導致該藥品在2012年在美國和歐洲獲得了用于治療非脂肪肉瘤亞型的晚期STS的許可。亞組分析表明，帕唑帕尼的療效和安全性在日本和非日本人群中是類似的，其在子宮肉瘤中的療效與非子宮肉瘤中的療效大致相當。
 

帕唑帕尼靶向藥物基因檢測如何提高治療效果？

在一項隨機 III 期研究中，與安慰劑相比，帕唑帕尼在 STS 中的作用得到改善，PFS 得到改善，而生活質(zhì)量沒有相關(guān)惡化，以及“真實世界”環(huán)境中的批準后經(jīng)驗報告。 然而，帕唑帕尼治療對個體患者的益處是高度可變的，并且在罕見的客觀腫瘤反應的情況下，通常難以確認。 此外，盡管 RCT 證據(jù)表明在治療選擇有限且預后不良的患者組中具有抗腫瘤作用，但帕唑帕尼治療組和安慰劑治療組的 OS 沒有顯著差異。 尚未確定為什么顯著的 PFS 增益沒有轉(zhuǎn)化為 OS 益處； 提出的解釋包括缺乏統(tǒng)計功效、后續(xù)試驗后治療的混雜效應或潛在的“反彈”效應，其中帕唑帕尼的初始治療可能會選擇或誘導更具侵襲性的后續(xù)表型，或者，在之后遇到加速進展 停止治療。 在未選擇的 STS 人群中缺乏已證實的 OS 益處對帕唑帕尼的成本效益評估產(chǎn)生了不利影響，導致在幾個衛(wèi)生經(jīng)濟體中獲得該藥物的機會有限。 前瞻性識別賊有可能受益于帕唑帕尼的晚期 STS 患者的能力將有助于臨床決策制定，提高藥物的臨床和成本效益，并改善患者體驗和生存結(jié)果。 還沒有任何常規(guī)記錄的臨床病理學參數(shù)或?qū)嶒灧治鲲@示能夠始終如一地區(qū)分患者從帕唑帕尼中獲益的可能性更高或更低。

由于帕唑帕尼對許多腫瘤血管生成分子介質(zhì)的抑制活性，以及使用基于多重抗體的測定法評估血液中蛋白質(zhì)水平相對容易，生物標志物研究迄今為止主要集中在研究循環(huán)血管生成因子 (CAF) . 在 mRCC 中尤其如此，這種疾病的血管生成途徑失調(diào)已知會顯著促進腫瘤的發(fā)展，帕唑帕尼和其他靶向血管生成介質(zhì)的 TKI 已成為既定的護理標準。 這些研究已經(jīng)確定了不同的 CAF 或細胞因子庫，其基線水平或?qū)χ委煹姆磻兓c TKI 治療后的不同結(jié)果相關(guān)。 然而，許多此類研究的回顧性性質(zhì)以及前瞻性研究中生物標志物與治療效果之間缺乏相互作用限制了此類研究為尋找帕唑帕尼的預測性而非預后性生物標志物提供信息的程度。 在對帕唑帕尼的非對照 II 期或隨機 III 期研究中治療的 mRCC 患者的前瞻性收集的治療前血樣進行分析時，發(fā)現(xiàn)了這種情況的一個例外。 在初步篩選 17 名 CAFS 與 II 期隊列結(jié)果的關(guān)聯(lián)后，隨后將 7 名候選者用于 III 期隊列的驗證。 其中，白細胞介素 8 (IL-8) 和骨橋蛋白被驗證為 PFS 的陰性預后生物標志物，但不是預測性生物標志物。 然而，白細胞介素 6 (IL-6) 水平對帕唑帕尼后結(jié)果的影響與帕唑帕尼暴露顯著相互作用，表明雖然基線 IL-6 升高的患者比 IL-6 低的患者預后更差， 前者是帕唑帕尼治療帶來賊大益處的組。 盡管有關(guān)于帕唑帕尼在 mRCC 中基線循環(huán) IL-6 水平的高水平證據(jù)，但該生物標志物迄今尚未影響常規(guī)實踐，原因包括 IL-6 檢測的分析可重復性有限以及缺乏獨立前瞻性研究的驗證 隊列。 其他研究調(diào)查了基于腫瘤的帕唑帕尼生物標志物，包括回顧性評估基于基因表達的 mRCC 分子亞群、缺氧誘導因子 (HIF) 水平或組織系列中的 von Hippel-Lindau 腫瘤抑制基因 (VHL) 突變狀態(tài)。 這些研究表明了所研究標志物的預后關(guān)聯(lián)，但由于其回顧性設(shè)計和缺乏驗證，其預測效用仍未得到證實。

幾項研究報告了基線生物標志物與帕唑帕尼在晚期 STS 患者中的療效具有推定的預測關(guān)聯(lián)。 斯萊弗等人。 檢查了來自 EORTC II 期試驗的 85 名患者的血清細胞因子和血管生成因子水平，并證明促血管生成肝細胞生長因子 (HGF) 和堿性神經(jīng)生長因子 (bNGF) 的基線血漿水平升高與 PFS 較差相關(guān) 接受帕唑帕尼治療的患者。 這些發(fā)現(xiàn)與帕唑帕尼作為抗血管生成劑的作用以及各種 CAF 與帕唑帕尼后存活率低下的關(guān)聯(lián)相一致，但該研究的影響受到報告錯誤發(fā)現(xiàn)率高以及缺乏獨立隊列驗證的限制。

患者循環(huán)中的中性粒細胞與淋巴細胞 (NLR) 的比率可以作為癌癥患者全身炎癥狀態(tài)的易于測量的標志物。 高 NLR 已被證明是多種實體瘤類型的陰性預后標志物。 在 EORTC II 期和 III 期研究中，在治療前基線和治療 50 天后收集的血樣用于評估 333 名接受帕唑帕尼治療的患者的 NLR 和帕唑帕尼結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)63。 盡管無論使用帕唑帕尼或安慰劑治療如何，基線時 NLR 升高都是不良預后標志物，但未觀察到基線和第 50 天之間 NLR 的變化模式（穩(wěn)定，增加或減少 >40%）與 PFS 或 OS 有任何關(guān)聯(lián) . 相比之下，在日本幾個中心對 25 名接受帕唑帕尼治療的患者進行的一項小型研究中，NLR 從基線到治療第 4 周的下降顯示與 PFS 改善高度顯著相關(guān)，而基線 NLR 與預后無關(guān)。 該研究使用更高的截止值來定義高和低 NLR 患者（基于隊列中值 NLR 值）并且沒有提供關(guān)于什么構(gòu)成治療期間 NLR 顯著變化的定義，這可能導致與 EORTC 的差異 隊列分析。 無論如何，除了持續(xù)觀察到的 NLR 在 STS 和其他癌癥中的預后關(guān)聯(lián)之外，它作為帕唑帕尼的潛在預測生物標志物的作用似乎沒有什么希望。

在佳學基因所從事的一項研究中，使用了下一代測序（NGS）技術(shù)對19例接受抗血管生成劑（18例接受帕唑帕尼，1例接受舒尼替尼）治療的晚期STS患者的治療前腫瘤樣本中的405個與癌癥相關(guān)的基因進行了測序。 TP53和RB1是唯二發(fā)現(xiàn)在>20%的患者（分別在10例和6例患者中）中發(fā)生變異的兩個基因，所有檢測到的TP53突變預計會導致功能喪失（DNA結(jié)合和/或四聚體化領(lǐng)域的錯義突變或者純合性缺失）。盡管RB1的突變狀態(tài)與帕唑帕尼治療后的預后沒有關(guān)聯(lián)，但TP53突變腫瘤的患者的PFS顯著長于TP53野生型腫瘤的患者。