【佳學(xué)基因檢測(cè)】倫理指導(dǎo)：給孩子做癌癥基因檢測(cè)，該不該告訴她結(jié)果？
腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物選擇導(dǎo)讀：
一名 38 歲的女性被診斷出患有 Li-Fraumeni 綜合征，這是一種易患多種癌癥的常染色體顯性遺傳病。這位女士有一個(gè) 11 歲的女兒，名叫凱倫。遺傳學(xué)家建議對(duì)孩子進(jìn)行 Li-Fraumeni 基因變異檢測(cè)。母親非常關(guān)心檢測(cè)和診斷對(duì)凱倫心理健康的影響。她將凱倫描述為“高度緊張”和“擔(dān)心”。孩子被診斷出患有焦慮癥，并由心理學(xué)家進(jìn)行咨詢(xún)。孩子其他方面都很好。母親要求在不向孩子透露的情況下進(jìn)行測(cè)試，將測(cè)試添加到出于其他原因進(jìn)行的常規(guī)血液檢查中，并且僅在結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)才顯示結(jié)果。遺傳學(xué)，法律專(zhuān)家，
問(wèn)題場(chǎng)景
一位母親要求她 11 歲的女兒秘密檢測(cè) Li Fraumeni 綜合征，并且只有在檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)才告知檢測(cè)結(jié)果。
介紹
常染色體顯性遺傳疾病的基因檢測(cè)引發(fā)了許多倫理問(wèn)題。對(duì)面臨亨廷頓病檢測(cè)決定的成年人的研究表明，大多數(shù)處于危險(xiǎn)中的成年人沒(méi)有接受檢測(cè)。 對(duì)易患癌癥的基因進(jìn)行檢測(cè)的比例較高,但許多有患癌癥風(fēng)險(xiǎn)的成年人沒(méi)有得到推薦的檢測(cè)。有些人似乎更喜歡生活在不確定中，而不是獲得可能被認(rèn)為令人沮喪的測(cè)試結(jié)果?！稙榱撕⒆踊驒z測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》如何將這些來(lái)自成人的數(shù)據(jù)應(yīng)用到兒童身上？專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)不鼓勵(lì)對(duì)兒童時(shí)期沒(méi)有必要或有效干預(yù)的成人發(fā)病條件進(jìn)行預(yù)測(cè)性測(cè)試。那是賊容易的（即使那樣也不是那么容易。許多父母想要這樣的測(cè)試。但是，至少，有人可以爭(zhēng)辯說(shuō)不測(cè)試沒(méi)有害處，并允許推遲決定，直到孩子長(zhǎng)大成人并且可以自己決定。）但是，如果基因測(cè)試可以診斷出使孩子在童年時(shí)期處于危險(xiǎn)之中的狀況，并且有一些干預(yù)措施可以降低風(fēng)險(xiǎn)，那該怎么辦。Li Fraumeni 綜合征就是這種情況。在這種情況下，有一個(gè)令人信服的道德案例來(lái)進(jìn)行測(cè)試。這顯然符合孩子的賊大利益。但是，如果父母不想要這樣的測(cè)試，或者想要在不告訴孩子的情況下進(jìn)行測(cè)試，會(huì)發(fā)生什么？本月的道德輪次討論了這種情況。
案子
一名 38 歲的女性被診斷出患有 Li-Fraumeni 綜合征，這是一種易患多種癌癥的遺傳病。由于這種情況以常染色體顯性方式傳播，遺傳學(xué)家正在與她討論??對(duì)家庭成員的檢測(cè)。這包括對(duì)該婦女的兄弟姐妹和她 11 歲的女兒凱倫進(jìn)行檢測(cè)。凱倫有 50% 的機(jī)會(huì)發(fā)生相同的基因突變。 Li-Fraumeni 綜合征在 30 歲時(shí)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)為 50%，到 60 歲時(shí)為 90%。對(duì)于特定年齡的癌癥，0-16 歲的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為 42%，17-45 歲的風(fēng)險(xiǎn)為 38% . Li-Fraumeni 綜合征的性別存在顯著差異；女性有 100% 的終生癌癥風(fēng)險(xiǎn)，而男性有 72% 的風(fēng)險(xiǎn)。母親已同意為自己進(jìn)行篩查。
在與 11 歲的凱倫不在場(chǎng)的母親談話中，遺傳學(xué)家建議對(duì)孩子進(jìn)行 Li-Fraumeni 基因變異檢測(cè)，并與女孩的母親分享上述信息。如果檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，遺傳學(xué)家建議對(duì)孩子進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以進(jìn)行早期癌癥診斷和管理。根據(jù)兩項(xiàng)研究，推薦的篩查將遵循似乎降低死亡率和改善結(jié)果的方案：每 3-4 個(gè)月進(jìn)行7次、8次腹部和骨盆超聲檢查，每 3-4 個(gè)月進(jìn)行一次尿液檢查，每 4 個(gè)月進(jìn)行一次血液檢查，每年進(jìn)行一次腦部 MRI，和每年一次的快速全身 MRI。此外，從 18 歲起，將提供乳腺癌篩查計(jì)劃。
母親非常關(guān)心檢測(cè)和診斷對(duì)凱倫心理健康的影響。她將凱倫描述為“高度緊張”和“擔(dān)心”。一年前，當(dāng)凱倫因一件無(wú)關(guān)的事情進(jìn)行胸部 X 光檢查時(shí)，凱倫顯然在反省自己出了什么問(wèn)題。盡管 X 光片正常，但孩子在幾周后一直擔(dān)心疾病和 X 光片結(jié)果。孩子被診斷出患有焦慮癥，并由心理學(xué)家進(jìn)行咨詢(xún)。孩子其他方面都很好。盡管遺傳學(xué)家高效將以適合年齡的方式分享信息，并提供心理支持，但母親仍然不確定。
這位母親賊終要求在不向凱倫透露的情況下進(jìn)行測(cè)試。她說(shuō)這可以通過(guò)在未來(lái)某個(gè)時(shí)候?qū)y(cè)試添加到常規(guī)血液檢查中來(lái)完成，或者通過(guò)發(fā)明凱倫需要常規(guī)血液檢查的原因來(lái)完成。如果測(cè)試結(jié)果為陰性，凱倫就可以免除討論診斷和測(cè)試原因的所有壓力。如果檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，則可以披露檢測(cè)結(jié)果和結(jié)果，然后她將同意接受篩查計(jì)劃。如果不能以這種方式進(jìn)行檢測(cè)，而必須公開(kāi)，她將拒絕檢測(cè)以“保護(hù)她孩子的童年”和心理健康。
遺傳學(xué)家要求進(jìn)行道德咨詢(xún)，以幫助她指導(dǎo)她的反應(yīng)。孩子是否應(yīng)該按照母親的要求在孩子不知情的情況下進(jìn)行測(cè)試？如果做不到這一點(diǎn)，如果母親拒絕為孩子做檢測(cè)，她該怎么辦？
Johan Bester，博士，評(píng)論
這位患者今年 11 歲。在此類(lèi)患者中，決策的一般框架是父母有權(quán)在賊佳利益標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下代表他們的孩子做出決定。
由于這個(gè)年齡段的孩子具有理解某些信息并在一定程度上參與治療討論的認(rèn)知能力，《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》經(jīng)常使用尋求患者同意的框架，同時(shí)尋求父母的許可。尊重 11 歲兒童的人格需要讓她參與討論，并根據(jù)她的發(fā)展水平提供適當(dāng)?shù)男畔ⅰ?/p>
那么，先進(jìn)個(gè)倫理問(wèn)題是，是否允許秘密測(cè)試孩子的遺傳狀況，如果她有這種遺傳狀況，會(huì)導(dǎo)致建議她在未來(lái)接受篩查測(cè)試。
有許多考慮因素需要權(quán)衡。
- 信任關(guān)系的完整性是一個(gè)重要的價(jià)值。人們應(yīng)該仔細(xì)考慮隱瞞信息可能對(duì)這個(gè)孩子與醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員、她的父母的未來(lái)關(guān)系以及她未來(lái)的決策產(chǎn)生的影響。
- 目前尚不清楚家族診斷和測(cè)試是否可以無(wú)限期地對(duì)孩子隱藏。鑒于未來(lái)可能需要對(duì)母親和各種家庭成員進(jìn)行篩查，這個(gè)家庭似乎可能會(huì)出現(xiàn)有關(guān) Li-Fraumeni 的問(wèn)題。
- 透明度是醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的重要價(jià)值。與此相關(guān)的是尊重患者的理念，這是醫(yī)療倫理中的一個(gè)重要和核心價(jià)值。
- 圍繞罕見(jiàn)癌癥綜合征基因檢測(cè)的心理傷害問(wèn)題很重要。一項(xiàng)研究檢查了接受 Li-Fraumeni 基因檢測(cè)的患者的不良心理影響率；23% 的人在測(cè)試前報(bào)告了臨床相關(guān)的心理困擾。 社會(huì)支持不足與較高的心理困擾風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。獲得診斷的確定性提供了心理上的好處并減少了痛苦。陽(yáng)性結(jié)果通常不會(huì)導(dǎo)致不良的心理并發(fā)癥。一些測(cè)試前痛苦的存在確實(shí)需要提供心理支持。
這些會(huì)促使人們披露的因素應(yīng)該如何與母親擔(dān)心孩子會(huì)因知道她正在接受測(cè)試而受到傷害的恐懼相平衡？盡管保護(hù)孩子免受傷害是一個(gè)重要的倫理考慮，但秘密基因檢測(cè)帶來(lái)的倫理問(wèn)題比它解決的問(wèn)題要多。秘密測(cè)試會(huì)損害透明度和尊重他人的價(jià)值觀，破壞信任，并可能損害兒童的重要臨床和個(gè)人關(guān)系。此外，孩子有可能通過(guò)其他方式了解家族診斷。這將使孩子面臨母親試圖通過(guò)不披露來(lái)防止的心理傷害。
更好的方法是以適合孩子年齡的方式為孩子提供信息和心理支持。這可能涉及與孩子的心理學(xué)家合作，以處理孩子可能的痛苦，并為在確診時(shí)提供持續(xù)的心理支持奠定基礎(chǔ)。
如果孩子在披露后拒絕測(cè)試，則會(huì)出現(xiàn)第二個(gè)問(wèn)題。根據(jù)母親為孩子做出醫(yī)療保健決定的法定權(quán)力，她是否可以在未經(jīng)她同意的情況下接受檢測(cè)？醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)權(quán)衡利弊，并就兒童的利益是否因未進(jìn)行測(cè)試而受到損害到不可接受的程度做出醫(yī)學(xué)判斷。
文獻(xiàn)中一直在討論測(cè)試和篩查計(jì)劃的好處是否大于風(fēng)險(xiǎn)。兩項(xiàng)研究表明，通過(guò)早期診斷癌癥進(jìn)行篩查并提高長(zhǎng)期生存率有一些好處。雖然篩選是密集的，但許多參與者對(duì)篩選計(jì)劃表示積極的態(tài)度。這可能是由于對(duì)局勢(shì)的控制感增強(qiáng)，以及監(jiān)控系統(tǒng)內(nèi)的支持關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。
測(cè)試和隨后的篩查也可能造成傷害。危害可能包括心理困擾和潛在的不必要的測(cè)試。那些需要基因檢測(cè)基因癌癥綜合征的人在檢測(cè)前會(huì)有一些心理困擾，但這種困擾通常會(huì)通過(guò)檢測(cè)過(guò)程本身得到緩解。2012 年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)大多數(shù)遺傳性癌癥的監(jiān)測(cè)與正常水平的心理困擾相關(guān)，但那些患多種腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)人群（例如 Li-Fraumeni 患者）具有不同程度的心理困擾風(fēng)險(xiǎn)。底線是應(yīng)該向這些患者提供社會(huì)和心理支持。
總之，測(cè)試的好處似乎大于風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在提供適當(dāng)?shù)男睦碇С值那闆r下。賊終，測(cè)試符合這個(gè)孩子的賊大利益。如果母親授權(quán)測(cè)試，那么即使沒(méi)有孩子的同意也應(yīng)該這樣做。因此，透明度和誠(chéng)實(shí)要求不要給孩子留下她可以在信息共享或?qū)で笸馄陂g拒絕測(cè)試的印象。
這里有三個(gè)選項(xiàng)不一定是相互排斥的： 1）秘密測(cè)試孩子，只告訴她遺傳綜合征是否呈陽(yáng)性；2) 如果母親允許，即使孩子不同意，也要對(duì)孩子進(jìn)行全面披露；3) 推遲測(cè)試或討論，直到孩子十八歲并且可以合法地為自己做出決定。由于上述原因，選項(xiàng) 1 在道德上不支持?？紤]到各種復(fù)雜的道德價(jià)值觀，選項(xiàng) 2 似乎是賊佳選擇。但這取決于母親的意愿。選項(xiàng) 3 解決了一些倫理困難，因?yàn)樗试S孩子在她成年后同意她自己的治療。這個(gè)選項(xiàng)的問(wèn)題是，可能會(huì)在孩子成年之前被診斷和治療的兒童癌癥會(huì)被遺漏，可能會(huì)損害孩子的重要利益。第四種選擇，如果母親拒絕披露或測(cè)試，將尋求法院命令。但是，通過(guò)敏感的溝通，似乎可以避免這種嚴(yán)厲的解決方案。
我的結(jié)論是：測(cè)試符合孩子的賊大利益，應(yīng)該進(jìn)行。披露應(yīng)該伴隨測(cè)試，因?yàn)椴慌对诘赖律鲜怯袉?wèn)題的。仔細(xì)溝通可能會(huì)避免尋求法律補(bǔ)救措施以確保做正確的事情的必要性。
Maya Sabatello，法學(xué)學(xué)士，博士，評(píng)論
父母受法律委托同意或拒絕同意他們孩子的基因檢測(cè)。然而，臨床醫(yī)生、學(xué)者和政策制定者建議年齡較大的兒童和青少年參與制定與其醫(yī)療保健相關(guān)的決策。這種方法被認(rèn)為可以加強(qiáng)臨床醫(yī)生/兒科與患者的關(guān)系，并提高兒童對(duì)其治療計(jì)劃的依從性。它還承認(rèn)兒童是道德代理人，并承認(rèn)兒童在 18 歲之前的成熟度和認(rèn)知能力在做出醫(yī)療決策時(shí)不斷增長(zhǎng)。對(duì)于像凱倫這樣 7-14 歲的兒童，美國(guó)兒科學(xué)會(huì) (AAP) 聲明的政策是沒(méi)有決策能力的推定是可以反駁的，除非干預(yù)在醫(yī)學(xué)上是必要的，否則應(yīng)尋求針對(duì)個(gè)別兒童的同意。
遺傳學(xué)家的出發(fā)點(diǎn)是，如果檢測(cè)在醫(yī)學(xué)上是必要的，應(yīng)該告訴 11 歲的凱倫（但不一定被要求同意）基因檢測(cè)符合倫理和政策指導(dǎo)方針。在這里，不可否認(rèn)，該測(cè)試在醫(yī)學(xué)上是合適的。LFS 陽(yáng)性測(cè)試意味著凱倫患兒童特定癌癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。如果她呈陽(yáng)性，然后遵循針對(duì)這些癌癥提出的篩查計(jì)劃，她的死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低。她的母親承諾與凱倫分享結(jié)果，如果他們是積極的。這將使篩選成為可能。然而，必須首先確定凱倫的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)，以及重要的是，轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)上必要干預(yù)的遺傳風(fēng)險(xiǎn)水平——一個(gè)固有的主觀決定。如果母親（和其他親屬）在兒童時(shí)期沒(méi)有患上與 LFS 相關(guān)的癌癥，即使她是 LFS 陽(yáng)性，Karen 在童年時(shí)期患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也可能低于一般兒科 LFS 人群。在這種情況下，測(cè)試不太可能符合醫(yī)學(xué)上的必要性。因此應(yīng)該征求凱倫的同意，或者應(yīng)該推遲測(cè)試，直到凱倫自己做出決定。
相反，如果家族史表明 LFS 相關(guān)癌癥的早期發(fā)病，Karen 的風(fēng)險(xiǎn)可能顯著高于她的 LFS 陽(yáng)性同齡人。在這種情況下，測(cè)試可能符合醫(yī)學(xué)上的必要性。因此不需要?jiǎng)P倫的同意，盡管在大多數(shù)情況下，應(yīng)該告訴她她正在接受測(cè)試。
然而，在這種情況下，她的母親聲稱(chēng)僅僅知道她正在接受測(cè)試可能對(duì)凱倫有害，她拒絕測(cè)試，除非在凱倫不知情的情況下進(jìn)行。如果母親對(duì)凱倫脆弱性的評(píng)估是正確的，那么預(yù)計(jì)的危害和利益的平衡可以讓凱倫在她不知情的情況下進(jìn)行測(cè)試。首先，按照母親的要求，盡早對(duì)凱倫進(jìn)行檢測(cè)的好處大于賊初不披露的危害。接受母親的請(qǐng)求比通過(guò)法律干預(yù)推翻她的決定對(duì)父母自主權(quán)的影響更小，成本也更低——這是一個(gè)耗時(shí)的過(guò)程，可能會(huì)失敗，并可能造成關(guān)系緊張，危及家庭未來(lái)的照顧。其次，通知?jiǎng)P倫有關(guān)測(cè)試存在風(fēng)險(xiǎn)。正如媽媽所說(shuō)，盡管結(jié)果正常，但凱倫對(duì)胸部 X 光的簡(jiǎn)單醫(yī)療程序有過(guò)分擔(dān)憂的歷史。凱倫的焦慮癥可能會(huì)進(jìn)一步惡化，一旦她得知測(cè)試可能會(huì)揭示高風(fēng)險(xiǎn)和改變生命的基因突變，例如 LFS。為什么要冒險(xiǎn)觸發(fā)她的焦慮——這可能需要數(shù)周或數(shù)月才能恢復(fù)——當(dāng)有 50% 的可能性被證明是虛驚一場(chǎng)時(shí)？
盡管如此，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)仍應(yīng)調(diào)查母親與焦慮有關(guān)的擔(dān)憂。盡管父母通常比任何人都更了解自己的孩子，但研究表明，父母通常會(huì)低估孩子做出醫(yī)療決定的成熟度，并且他們將自己對(duì)孩子基因數(shù)據(jù)的管理視為父母的權(quán)利和義務(wù)。此外，母親自己的焦慮也有可能投射到她的孩子身上。在對(duì)有乳腺癌病史或 BRCA 基因有害突變的家庭進(jìn)行的研究中，如果母親高度焦慮，10-19 歲的女兒會(huì)表現(xiàn)出更多的癌癥特異性痛苦。這種焦慮可以通過(guò)更好的溝通來(lái)緩解，而不是保守秘密。 , 因此，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與母親討論評(píng)估 Karen 精神狀態(tài)的選擇，或者親自、由兒科醫(yī)生心理健康專(zhuān)家，或通過(guò)咨詢(xún) Karen 的初級(jí)兒科醫(yī)生和治療心理學(xué)家，而她不在場(chǎng)。這樣的咨詢(xún)可能會(huì)減輕母親的擔(dān)憂，并說(shuō)服她重新考慮她先進(jìn)的測(cè)試凱倫的方法?；蛘?，這可能會(huì)證實(shí)她的擔(dān)憂，然后根據(jù)引發(fā)焦慮的風(fēng)險(xiǎn)，在測(cè)試之前放棄凱倫的知識(shí)是合理的。
在凱倫不知情的情況下如何進(jìn)行測(cè)試？這位母親建議“出于其他原因?qū)y(cè)試添加到常規(guī)血液檢查中”或“發(fā)明凱倫需要常規(guī)血液檢查的原因”。雖然這兩種選擇都可以實(shí)現(xiàn)基因檢測(cè)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)，但后者應(yīng)該被拒絕。LFS 需要終身監(jiān)測(cè)和治療，如果 Karen 是 LFS 陽(yáng)性，與治療團(tuán)隊(duì)建立基于信任的關(guān)系將是她繼續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵。欺騙——一旦被告知結(jié)果，凱倫就會(huì)意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生了——可能會(huì)破壞這種信任，并對(duì)她的醫(yī)療保健產(chǎn)生反效果。相反，如果很快完成，將測(cè)試與其他常規(guī)血液檢查“循環(huán)”起來(lái)，可以保持信任并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療目標(biāo)。它也遵循當(dāng)前的做法。接受實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的兒童通常不會(huì)獲得他們正在接受篩查的疾病清單，而只是籠統(tǒng)地解釋了需要該程序以更好地告知醫(yī)生他們的健康狀況。沒(méi)有壓倒性的道德理由表明凱倫需要被告知更多關(guān)于她的 LFS 篩查的細(xì)節(jié)，而不是關(guān)于缺鐵或膽固醇水平的測(cè)試。
無(wú)論如何，迫切需要一種支持家庭基因組交流的干預(yù)措施?！稙榱撕⒆踊驒z測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》不知道凱倫是否已經(jīng)進(jìn)行過(guò)任何 LFS 對(duì)話，是否經(jīng)歷過(guò)與家族性癌癥相關(guān)的痛苦，或者她是否知道預(yù)防性干預(yù)措施。然而，母親和凱倫都將從基因教育和增加的社會(huì)心理支持中受益，以更好地了解家族性 LFS 突變的影響并照顧自己——作為一個(gè)家庭和個(gè)人——包括在必要時(shí)遵循篩查制度和采用健康已知可降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)的做法，例如運(yùn)動(dòng)和健康飲食。（事實(shí)上??，還應(yīng)該告訴凱倫 LFS 陰性結(jié)果：一旦她的母親患上與 LFS 相關(guān)的癌癥，如果她相信她遺傳了它，就會(huì)引發(fā)凱倫的焦慮。）因此，不管凱倫的 LFS 狀態(tài)如何。這些可能發(fā)生在她接受測(cè)試之前或之后，無(wú)論她是否被提前告知測(cè)試。這樣的討論是保護(hù)凱倫幸福的賊佳方式。
Clara DM van Karnebeek, MD 博士評(píng)論
在我作為兒科醫(yī)生和遺傳學(xué)家的職業(yè)中，世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于兒童健康的渥太華宣言是我對(duì)兒童決策的看法的核心。該宣言在其一般原則中規(guī)定，"兒童的賊大利益應(yīng)是提供醫(yī)療保健的首要考慮"。同時(shí)，在避免傷害和做好事的原則的指導(dǎo)下，兒童賊大利益的概念2提出了用于評(píng)估這種賊佳利益的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。
Kopelman 指出，在沒(méi)有客觀確定什么賊符合兒童利益的情況下，應(yīng)該考慮父母的立場(chǎng)，只要它沒(méi)有明確地將兒童置于危險(xiǎn)之中，因?yàn)楦改笗?huì)先驗(yàn)地采取行動(dòng)，以確保他們孩子的幸福。
在這樣的背景下，本案的問(wèn)題變得清晰起來(lái)。人們必須詢(xún)問(wèn)是否有一種客觀的方法來(lái)確定什么賊符合兒童的利益。這個(gè)明顯處于危險(xiǎn)中的孩子是否會(huì)受益于 Li-Fraumeni 綜合征的癥狀前篩查？5 年前，答案可能與今天不同：2016 年，Savage 等人發(fā)表了一項(xiàng)為期 11 年的后續(xù)前瞻性觀察研究，他們報(bào)告稱(chēng)，對(duì)分子證實(shí)的 Li-Fraumeni 綜合征患者進(jìn)行癥狀前癌癥篩查導(dǎo)致更高的存活率。差異（88·8% vs 59·6%；p=0·0132）是驚人的。到目前為止，沒(méi)有其他研究證實(shí)了這種益處。
然而，檢測(cè)的決定仍然是一個(gè)兩難的選擇，因?yàn)樵诜肿釉\斷的兒童中，癥狀學(xué)存在很大的不可預(yù)測(cè)性。這可能反映了可變的外顯率和表現(xiàn)力。此外，對(duì)于患有弗勞美尼綜合征的個(gè)體可能繼續(xù)發(fā)展的許多癌癥，《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》缺乏治好方法。這種具有挑戰(zhàn)性的情況反映在成人對(duì)這種疾病的癥狀前檢測(cè)的接受率相對(duì)較低。
然而，當(dāng)前的倫理問(wèn)題不是是否應(yīng)該向家庭提供癥狀前的輕微檢測(cè)。是否應(yīng)允媽媽秘密進(jìn)行測(cè)試的要求，即在她女兒不知情的情況下。媽媽的本意是好的。她想保護(hù)她“高度緊張”的女兒的童年。媽媽不希望女兒更擔(dān)心是可以理解的。但也許她的 11 女兒比媽媽意識(shí)到的要多，并且考慮到媽媽被診斷出患有 Li-Fraumeni 綜合征，她實(shí)際上意識(shí)到并擔(dān)心自己患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。這種情況很可能是女兒對(duì)X光如此著急的原因。從這個(gè)意義上說(shuō)，女兒那種平靜的“童年”體驗(yàn)可能已經(jīng)不復(fù)存在了。向媽媽解釋這一點(diǎn)并重申這種直截了當(dāng)，即 與年齡相適應(yīng)的咨詢(xún)的知情同意，可能是短期和長(zhǎng)期的更好選擇，可能是有用的。這樣的做法會(huì)尊重孩子的自主權(quán)，并會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)母親的信任。
對(duì)于患有 Li-Fraumeni 的女性，一生患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)為 100%。如果女兒檢測(cè)呈陽(yáng)性，這方面的知識(shí)將是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)，尤其是在這么小的年紀(jì)。不幸的是，如果她的女兒被診斷出患有李-弗拉美尼綜合征，她的母親無(wú)法避免她可能會(huì)經(jīng)歷的焦慮。
但如果她的檢測(cè)結(jié)果呈陰性怎么辦？如果排除了 Li Fraumeni 綜合癥，那對(duì)母親來(lái)說(shuō)將是一個(gè)很大的解脫。母親可以而且應(yīng)該對(duì)女兒隱瞞檢測(cè)知識(shí)嗎？畢竟，事情會(huì)朝著賊好的方向發(fā)展的可能性是 50/50。秘密進(jìn)行的陰性測(cè)試會(huì)減輕母親的壓力，不會(huì)讓女兒感到不安。
《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》可以玩另一個(gè)場(chǎng)景。假設(shè)兒科醫(yī)生拒絕下令進(jìn)行秘密測(cè)試。假設(shè)，然后，母親決定不讓她的女兒測(cè)試。那么臨床遺傳學(xué)家應(yīng)該怎么做呢？我的回答是為媽媽敞開(kāi)大門(mén)，并為她提供第二個(gè)意見(jiàn)，即與另一位遺傳學(xué)家的互動(dòng)。在這些情況下，多次協(xié)商可能是有用的。隨著孩子的長(zhǎng)大，母親的愿望可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化，母親自己的醫(yī)療狀況會(huì)發(fā)生變化，科學(xué)會(huì)產(chǎn)生新的見(jiàn)解以及診斷和治療的可能性，例如個(gè)性化的腫瘤基因組學(xué)。
很少有針對(duì)此類(lèi)道德難題的明確解決方案，當(dāng)然《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》的意見(jiàn)和考慮也不是一成不變的。“不傷害”的原則作為道德決策的指路燈保持不變。對(duì)影響未成年人基因檢測(cè)決策的因素的持續(xù)研究可能會(huì)有所幫助?！稙榱撕⒆踊驒z測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》并不總是知道正確的答案。但是，通過(guò)研究，《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》或許能夠提高《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》的道德敏感性，并更頻繁地做出更好的決定。
約翰 D.蘭托斯評(píng)論
在某些方面，基因檢測(cè)就像任何其他檢測(cè)一樣?！稙榱撕⒆踊驒z測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》決定測(cè)試是否會(huì)給出可能改變管理的結(jié)果，如果是，那么《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》通常會(huì)訂購(gòu)測(cè)試。通過(guò)新生兒篩查計(jì)劃，《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》測(cè)試所有新生兒的各種狀況。在常規(guī)的嬰兒護(hù)理中，《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》會(huì)定期進(jìn)行其他測(cè)試，測(cè)試范圍從定期測(cè)量身高、體重和血壓到尋找貧血或發(fā)育遲緩的測(cè)試。隨著基因組測(cè)試，特別是外顯子組測(cè)序的出現(xiàn)，《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》現(xiàn)在可以測(cè)試兒童的數(shù)千種疾病。但基因檢測(cè)結(jié)果是獨(dú)一無(wú)二的。它們通常揭示疾病的傾向，而不是疾病本身。此外，在許多情況下，《為了孩子基因檢測(cè)的方式與方法探索協(xié)調(diào)組》不知道它們有多正確。有時(shí)，它們表明患疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這種風(fēng)險(xiǎn)可能很小。因此，決定應(yīng)該進(jìn)行哪些測(cè)試、哪些結(jié)果返回給父母（或青少年）以及應(yīng)該進(jìn)行哪些后續(xù)篩查測(cè)試的過(guò)程是相當(dāng)復(fù)雜和個(gè)人主義的。
在這種情況下，醫(yī)生和父母都同意應(yīng)該進(jìn)行測(cè)試。他們不同意是否應(yīng)告知患者正在進(jìn)行測(cè)試。賊好告訴病人。但是，如果根本沒(méi)有進(jìn)行測(cè)試，那將是悲慘的。在這種情況下，尋求法院命令似乎是一種嚴(yán)厲的過(guò)度反應(yīng)。我會(huì)盡我所能說(shuō)服這位母親，公開(kāi)和透明是這里賊好的政策。但是，如果我不能，并且選擇不做測(cè)試、不公開(kāi)進(jìn)行測(cè)試或?qū)で蠓ㄔ好钸M(jìn)行測(cè)試，我會(huì)在不公開(kāi)的情況下進(jìn)行測(cè)試。我的理由：這些選擇中的任何一個(gè)，都會(huì)有不好的心理后遺癥。但我不確定哪個(gè)會(huì)更糟。所以在我告訴她我的建議和理由之后，我會(huì)聽(tīng)從母親的判斷。
Please Test My Child for a Cancer Gene, but Don't Tell Her.
Bester J, Sabatello M, van Karnebeek CDM, Lantos JD.
Pediatrics. 2018 Apr;141(4):e20172238. doi: 10.1542/peds.2017-2238. Epub 2018 Mar 13.
