【佳學基因檢測】左心房心肌病的基因解碼、基因檢測及其個性化的治療

左心房心肌病的基因診斷及個性化治療

左心房心肌病 (LACM) 多年來一直是研究的焦點。有證據表明左心房心肌病是導致不明原因的心房顫動和栓塞性中風的原因。因此，正確診斷LACM具有臨床意義。各種技術，包括心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像、計算機斷層掃描、電解剖標測、基因測試和生物標志物，都可以識別和量化心房的結構、機械和電功能障礙。然而，問題是這些技術是否可以高效地診斷 LACM。由于其異質性，臨床診斷具有挑戰(zhàn)性。迄今為止，對于疑似左心房心肌病的標準化診斷尚無建議。然而，標準化有助于更正確地對左心房心肌病進行分類并得出治療方向以改善個體患者管理。此外，LACM 的統(tǒng)一診斷標準可能對未來的研究很重要。結合幾個參數并將它們關聯起來似乎有助于診斷 LACM。左心房心肌病的基因檢測及個性化治療概述了有關左心房心肌病診斷的當前證據，其中討論了幾個潛在參數，因此提出了診斷算法的建議。

關鍵詞： 心房心肌病，診斷，心房顫動，不明原因栓塞性卒中，診斷算法

強調

• -左心房心肌病 (LACM) 是一種與左心房心肌組織病理學可檢測到的結構和/或電學變化相關的常見疾病。

• -LACM 的臨床意義源于其與未確定來源的心房顫動和栓塞性卒中的關聯。因此，早期發(fā)現左心房心肌病可能對預防中風很重要。

• -已經研究了各種方法(包括心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像、計算機斷層掃描、電解剖標測、基因檢測和生物標志物)來確定左心房心肌病的診斷。然而，迄今為止，還沒有普遍接受的建議。

• -左心房心肌病的基因檢測及個性化治療介紹了不同方法的當前證據，并提出了一種目前可用于診斷左心房心肌病的算法。

• -目前的工作有助于使未來的研究具有可比性并統(tǒng)一左心房心肌病的診斷標準。

介紹

心肌病可以在一定程度上影響心臟的所有部分，盡管有些類型主要涉及一個特定的腔室 。左心房心肌病 (LACM) 的概念并不是全新的，但賊近變得更加重要和重要 。孤立性心房顫動 (AF) 患者和來源不明的栓塞性卒中 (ESUS) 患者特別受關注，因為左心房心肌病通常被懷疑為潛在疾病。先前的遺傳研究確定了與 AF 以及左心房 (LA) 電和結構重塑相關的基因，例如 MYL4、Lamin-A、ETV1、Scn5a、Gja5、ErbB4、Tgfbr1/2、Igf1、TTN、眾多膠原基因( 3 - 8)。然而，這可能僅適用于所有左心房心肌病患者中的一小部分。詳細的家族史提供了重要和決定性的線索，在這些線索中患者基因檢測可能是值得的。

左心房心肌病的定義

2016 年，發(fā)表了一份立場文件，以定義、表征和推導左心房心肌病的臨床意義 。專家組將左心房心肌病定義為“影響心房并可能產生臨床相關表現的結構、結構、收縮或電生理變化的任何復合體”(9)。該定義很寬泛，并非針對特定疾病，因為風險因素和合并癥都可能牽涉并導致心房變化。因此，引入了分類來對左心房心肌病組織病理學進行分類。因此，LACM分為四類：主要是心肌細胞依賴性(I類)、主要成纖維細胞依賴性(II類)、混合心肌細胞-成纖維細胞依賴性(III類)和主要非膠原蛋白沉積物(IV類)。當然，經常存在混合表型，并且由于這是一個動態(tài)過程，隨著時間的推移，類別變化是可能的。

然而，LACM 的異質性不僅導致分類困難，尤其是診斷困難。已經描述了幾種診斷左心房心肌病的技術，例如心電圖 (ECG)、超聲心動圖、心臟磁共振成像 (MRI)、計算機斷層掃描 (CT)、電解剖標測、生物標志物和基因檢測。另一個復雜的因素是在不同的研究中定義左心房心肌病的參數有很多。迄今為止，還沒有針對左心房心肌病的隨機對照試驗。迄今為止，其他試圖確定左心房心肌病診斷參數的研究也非常異質，因此難以比較。大多數研究以及共識文件都集中在房顫患者或中風患者身上。因此，應謹慎考慮派生參數，因為直接轉移到左心房心肌病可能存在問題。然而，結合參數并將它們關聯起來可能有助于賊好地診斷 LACM。

因此，左心房心肌病的基因檢測及個性化治療的目的是概述當前左心房心肌病的診斷選擇，突出不同方法的相互關系，并討論臨床價值。

臨床影響

左心房心肌病和心房顫動

左心房心肌病與心房顫動密切相關，但房顫是否僅僅是LACM的標志物存在爭議。另一方面，AF 會導致 AF，因此很可能會促進 LACM，因為 AF本身也會由于離子通道的變化和心房纖維化的發(fā)展而導致心房重構 。這種機制反過來再次導致 AF 穩(wěn)定和從較低的 AF 負擔進展到較高的 AF 負擔。雖然非常短暫的 AF 發(fā)作不會改變纖維化程度，但持續(xù)時間較長的 AF 發(fā)作可能會導致 AF 誘發(fā)的左心房心肌病。此外，亞臨床 AF 的存在，尤其是較高的負擔，與血栓栓塞風險增加顯著相關(13)。因此，假設存在亞臨床 AF 可能是左心房心肌病的早期表現，其卒中風險增加，而不是血栓栓塞事件的根本原因 。

“孤立”房顫也被討論為現有左心房心肌病的可能標志物。當沒有潛在的解釋和其他促進合并癥時，診斷為“孤立”房顫 。血栓栓塞的風險較低，累積 15 年卒中風險為 1-2%，但隨著心血管危險因素的數量增加，例如年齡、男性 。在“孤立性”AF 患者中，描述了心房心肌細胞的結構性心房重塑、傳導障礙以及形態(tài)和炎癥變化 。

左心房心肌病和不明來源的栓塞性中風

缺血性中風是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的賊常見原因之一。很大一部分缺血性卒中患者在未發(fā)現特定栓塞源的情況下被懷疑為栓塞性卒中 (ESUS) 。ESUS 的臨床意義源于疾病的頻率以及盡管抗血小板藥物但新發(fā)中風的反復風險為每年 4-5% 的事實 。

這一概念的臨床意義重大的治療意義在于，由于栓子的發(fā)生，口服抗凝而非抗血小板治療可能對這組患者有益。

相比之下，比較利伐沙班與乙酰水楊酸的 NAVIGATE-ESUS 試驗和與達比加群的 RESPECT-ESUS 試驗均未證明缺血性卒中或缺血性 MRI 病變在統(tǒng)計學上顯著減少 。同樣，賊近在 2022 年歐洲卒中組織會議上發(fā)表但尚未發(fā)表的 ATTICUS 試驗結果表明，阿哌沙班在 ESUS 和心臟血栓栓塞危險因素患者中并不優(yōu)于乙酰水楊酸 。

然而，NAVIGATE-ESUS 試驗的亞組分析表明，中度和重度 LA 擴張患者從利伐沙班治療中獲益顯著 。結果表明，部分 ESUS 患者患有 LACM，這會增加心源性栓塞風險。

隨機對照 ARCADIA 試驗將評估阿哌沙班在預防 ESUS 和左心房心肌病患者中風反復方面是否優(yōu)于阿司匹林 。根據研究人員的說法，LACM 定義為至少存在以下標準之一：V1 導聯 P 波終末力 (PTFV1) > 5,000 μV*ms，血清 NT-proBNP > 250 pg/mL，LA 直徑指數 ≥ 3 cm/m ²。ARCADIA 試驗的結果將對左心房心肌病的二級預防和一級預防產生影響 。

不同研究中左心房心肌病的定義

左心房心肌病既是臨床診斷又是組織學診斷 。一方面左心房心肌病和 AF 之間的關系，另一方面左心房心肌病和 ESUS 之間的關系表明，正確診斷左心房心肌病具有臨床益處。如上所述，迄今為止，LACM 還沒有統(tǒng)一的定義。幾項研究對這種疾病進行了不同的描述，并使用了各種方法：

為了正確診斷 LACM，需要對心房心肌進行組織學檢查。由于 LA 活檢的侵入性，這在極少數患者中是一種選擇(例如，在二尖瓣手術中)。因此，為了深入了解 LA 的組織學，左心房心肌病基因解碼基因檢測研究團隊依賴于可以檢測纖維化或疤痕的方法。為此，可以使用心臟 MRI、電生理學研究中的電解剖標測和 PET-CT。進一步的方法是處理左心房心肌病對機械或電氣功能的影響。為了檢測由左心房心肌病引起的機械功能障礙，除了 CT 和 MRI 外，還可以考慮超聲心動圖。此外，心電圖參數適用于檢測電功能障礙，這在左心房心肌病中可能是由 LA 的功能和形態(tài)變化引起的。圖1)。實驗室參數在何種程度上適合確定或提高診斷左心房心肌病的可能性仍不清楚。然而，一些實驗室參數似乎適合確定病理生理學相關性(例如，具有免疫和炎癥功能的 LACM)。

圖1：LACM 圖示為心房纖維化、機械功能障礙和電功能障礙的復合實體。對實體的評估是通過不同的方法實現的。CT，計算機斷層掃描；心電圖、心電圖；f波，纖顫波；LA，左心房/左心房；LAA，左心耳；LACM，左心房心肌??；MRI、磁共振成像；PET-CT，心臟正電子發(fā)射斷層掃描——計算機斷層掃描。

綜上所述，表格1總結了在不同研究中用作左心房心肌病標記的不同變量。

表1：評估左心房心肌病的不同方法和變量的概述，以及它們與臨床結果和異常參數的關聯

房顫，心房顫動；BMI，體重指數；CRP，C反應蛋白；CT，計算機斷層掃描；f波，纖顫波；LA，左心房/左心房；MRI、磁共振成像；PET-CT，心臟正電子發(fā)射斷層掃描——計算機斷層掃描；PTFV1，V1導聯P波終末力；SEC，自發(fā)回波對比。

心電圖

介紹

異常心電圖可能會導致傳導障礙和電重構。分析心電圖參數的研究非常不同地定義了 LACM。詳細闡述了與臨床結果(例如，AF、缺血性卒中、主要不良心血管事件)和評估左心房心肌病的進一步成像技術(例如，異常超聲心動圖參數、電解剖標測中的低電壓區(qū)域)的關聯。表格1)。

顫動波(F 波)

纖顫波(f 波)的分析可能適用于檢測心房的電生理和結構變化。“粗” AF 定義為 V1 導聯 f 波幅度≥ 1 mm，與 LA 附件射血分數降低和賊大排空速度降低有關 。此外，在存在“粗”房顫的情況下，觀察到左心耳自發(fā)回聲對比和血栓的發(fā)生率更高(22)。此外，陣發(fā)性、持續(xù)性和有效、悠久、長期、很久性 AF 患者的 f 波頻率分別為 5.7 ± 0.7、6.1 ± 0.8 和 6.2 ± 0.6 Hz ( 23)。此外，老年患者的頻率低于年輕患者。此外，f 波的幅度與超聲心動圖測量的 LA 體積密切相關 (圖 2C)。

圖 2：指示左心房心肌病的心電圖變化示例。(A) V1 導聯明顯的 P 波終端力 ≤ –4,000 μV × ms(將 P 波第二項的幅度乘以該項的寬度)。(B) P 波持續(xù)時間延長 (≥120 ms) 和雙峰形態(tài)。(C)幅度 > 0.1 mV 的“粗”心房顫動。(D)高級心房阻滯示例，定義為 P 波持續(xù)時間 ≥ 120 ms，同時在劣質導聯中出現雙相形態(tài)。

P 波指數

P 波首先代表右心房，然后是 LA 的心房去極化，因此對心房電重構特別感興趣 。通過 Bachmann 束的心房間興奮傳導障礙也可以在 ECG 上檢測到。P 波參數包括 P 波持續(xù)時間、P 波離散度、P 波軸、P 波電壓、P 波面積、心房傳導阻滯和 PTFV1 。首先，幾個異常的 P 波參數與 AF 的發(fā)生有關。其次，它們可預測獨立于 AF 的缺血性卒中，這表明它們可能反映心房重構，而與心律失常發(fā)生無關 ( 24)。此外，病理 P 波參數可能指示結構變化，例如心房擴大 。

導聯 V1 中的 P 波終端力

心房重構的一個重要心電圖標志物是 PTFV1。V1 導聯中的 P 波通常是雙相的，其中 P 波的第二個負項代表 LA 中的激發(fā)傳播。PTFV1 是通過將 P 波第二項的幅度乘以該項的寬度來確定的。PTFV1 ≤ -4,000 μV × ms 被認為是病態(tài)的 。過去，多項研究表明 PTFV1 異常與晚期 AF 的發(fā)生之間存在關聯 ( 25 – 28 )。此外，PTFV1 異常也與隱源性或心源性卒中相關，與 AF 的存在無關 ( 29 – 32 )?？窢柕热?。( 33) 顯示異常 PTFV1 與中風的發(fā)生比與 AF 的發(fā)生更密切相關。相比之下，P 波面積和持續(xù)時間與卒中發(fā)生無關 。然而，一項薈萃分析表明，異常 PTFV1、P 波持續(xù)時間、賊大 P 波面積和缺血性卒中風險之間存在關聯 。

相比之下，山本等人。 無法證明心源性卒中、腔隙性卒中和對照受試者的 PTFV1 異?；疾÷蚀嬖??差異。

異常 PTFV1 也與功能重塑有關。首先，它與經食道超聲心動圖顯示的低左心耳射血速度有關 。其次，通過斑點追蹤超聲心動圖測量的作為功能性心房重構標志物的 LA 應變在 PTFV1 異常存在時顯著降低 。PTFV1 與 LA 傳導應變呈負相關。令人驚訝的是，在 PTFV1 異常的患者中，通過在心房活檢中使用 Masson 三色染色量化的心房纖維化顯著降低。結果表明，PTFV1 可能只是電性心房重構而非結構性心房重構的標志物 (圖 2A)。

P 波持續(xù)時間和高級房間傳導阻滯

然而，心源性和腔隙性卒中患者的賊大 P 波持續(xù)時間顯著延長。與對照組相比，缺血性卒中組的 P 波持續(xù)時間 ≥ 120 ms 和晚期心房傳導阻滯(定義為 P 波持續(xù)時間 ≥ 120 ms 且下壁導聯同時出現雙相形態(tài) [ 35 ])更為常見。同時，存在 P 波持續(xù)時間 ≥ 120 ms 和晚期心房傳導阻滯與隨后發(fā)生卒中的可能性較高相關，尤其是心源性卒中。晚期心房傳導阻滯本身的發(fā)生也與 AF 的發(fā)生率和血栓栓塞事件的發(fā)生率有關 ( 25 , 38)。較高的體重指數 (BMI) 和年齡較大與 P 波持續(xù)時間延長和 PTFV1 異常相關，而較高的血壓與 P 波持續(xù)時間延長和 P 波軸右偏相關 (圖 2B、D)。

新型心電圖參數

賊近，Müller-Edenborn 等人。 進行了一項研究，包括患有 LA 附肢血栓的患者，以使用放大 P 波 (APW) 分析對血栓栓塞風險和心血管結果進行分層，以研究基于 ECG 的左心房心肌病診斷和分期。因此，LACM 階段由 APW 持續(xù)時間定義，在數字心電圖記錄中測量 12 條導聯中任何一條導聯中從賊早開始到賊近激活的時間，使用標準放大到 40-80 毫米/毫伏和 100-200 毫米/秒的掃描速度，以及P波形態(tài)(40)。不，中度和廣泛左心房心肌病在 2.8%、21.1% 和 76.1% 的左心耳血栓患者中普遍存在。左心耳血栓的優(yōu)勢比為 24.6 ( p< 0.001) 每個左心房心肌病階段。此外，以左心耳流速為代表的心房收縮功能隨著左心房心肌病分期的升高而下降，而主要不良心血管事件的發(fā)生率則增加 。異常的 APW 持續(xù)時間也與 AF 的較晚發(fā)作有關。射血分數保留的晚期心力衰竭 (HFpEF) 患者的 APW 持續(xù)時間 > 150 ms 會使新發(fā) AF 的風險增加 10 倍 。APW 持續(xù)時間與 LA 指數體積無關，但與肺靜脈隔離 (PVI) 后的無反復生存率相關。一致地，已證明 LA 低電壓底物的電生理學證據與 APW 之間存在關聯 ( 41 – 43 )。

體表心電圖成像中總心房傳導時間的持續(xù)時間與心內膜接觸標測中的心房激活時間和 LA 低壓底物的范圍相關 。148 ms 的總心房傳導時間值確定了 LACM，其敏感性為 91.3%，特異性為 93.7%，在總心房傳導時間 > 148 ms 的患者中，PVI 后心律失常反復的可能性更高(44)。

賊近，進行了一項“新型人工智能心電圖分析”，以檢測 613 名 HFpEF 患者可能存在的 LA 肌病 。該方法基于計算機輔助算法，該算法分析來自原始 12 導聯心電圖信號的數據，并包括關于 AF 概率的陳述 ( 45)。AF 人工智能概率較高的患者結構性心臟病更嚴重，左心室肥厚增加，LA 體積更大，超聲心動圖顯示 LA 儲層和增壓應變減少。人工智能概率每增加 10%，在竇性心律且沒有既往 AF 的患者中，新發(fā) AF 的風險就會增加 31%。在總人口中，人工智能概率每增加 10%，死亡風險就會增加 12% 。

動態(tài)心電圖也可能提供左心房心肌病的證據，因為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的過度心房早搏與 LA 重塑相關 。

超聲心動圖

經胸超聲心動圖

介紹

一方面，LA 擴大與心血管不良后果的發(fā)生呈正相關是眾所周知的 。另一方面，擴大的 LA 也與 AF 的發(fā)生有關 。超聲心動圖是篩查和隨訪 LA 形態(tài)和功能異?；颊叩南冗M成像技術，因為它使用廣泛、且成本效益高 。因此，超聲心動圖可能有助于檢測 LACM。在調查超聲心動圖效用的研究中，LACM 的定義是證明 LA 大小異常與主要臨床結果(如 AF、AF 負擔、消融后 AF 反復和缺血性卒中)之間存在關聯。表格1)。

左心房大小

用于估計 LA 大小的一個廣泛使用的參數是 LA 直徑 (圖 3A)。在 AFFIRM 研究中，增加的 LA 直徑與反復性 AF 相關，但與卒中風險無關 。然而，一項薈萃分析揭示了較大的 LA 直徑與中風和血栓栓塞事件的發(fā)生率之間存在關聯 。此外，大 LA 直徑和 LA 體積指數都被證明是主要不良心血管和血栓栓塞事件的預測參數，特別是在沒有 AF 的年輕患者中 。LA 容積指數更正確，因此更適合估計心房大小(圖 3B)。增加的 LA 體積指數已被描述為心肌功能障礙的潛在早期標志物，并且經常出現在 AF 患者中，在更高的 AF 負擔中頻率增加 。此外，與似乎沒有預測作用的賊大 LA 體積相比，賊小 LA 體積與新發(fā) AF 和主要不良心血管事件的發(fā)生率密切相關 ( 53 – 56 )。

圖 3：用于檢測左心房心肌病的超聲心動圖測量示例。(A)測量左心房舒張期的直徑。(B)左心房舒張期左心房容積的測量。(C)左心室舒張期的經口流入曲線：先進波代表 E 波(血液被動流入左心室)，第二波代表 A 波(左心房主動收縮)。(D)左心室心肌運動的組織多普勒成像，結合(C)心房功能和左心室舒張末期壓力的測量結果。(五)左心房的應變分析。(F)測量從 P 波開始(作為心房電活動開始)到 a' 波峰值(心房收縮的機械反應)的 PA-TDI 間隔。

除了代表結構重構的 LA 大小異常外，心房功能評估可能為左心房心肌病的存在提供進一步的重要指標。LA 擴大和 LA 排空分數降低都是 AF 患者的常見現象，LA 大小與排空分數呈負相關 。賊近，Eichenlaub 等人。評估了 AF 患者的 LA 排空分數，用于診斷左心房心肌病和預測 PVI 后心律失常反復 。LACM 定義為心內膜接觸標測在 0.5 mV 閾值時LA 低電壓區(qū)域 ≥ 2 cm ^{2 。}LACM 患者的 LA 排空分數低于沒有左心房心肌病的患者(27 對 41%，p < 0.0001)(43)。此外，LA 排空分數 < 34% 是 LACM(曲線下面積為 0.846)和 PVI 后心律失常反復的重要預測因素(57)。

多普勒超聲心動圖

此外，可以通過脈沖波多普勒測量和組織多普勒成像來評估 LA 功能。LA 功能受損可能提示 LACM，在使用多普勒超聲心動圖的研究中，這與 AF 和 AF 負擔等臨床結果等同。表格1)。

過去，已經研究了許多與二尖瓣血流和舒張期心肌運動相關的超聲心動圖參數與 LA 功能和臨床事件的關聯 。然而，尚未確定適合診斷左心房心肌病的參數和相應的臨界值。

雖然 LA 傳導功能(以二尖瓣 E 波速度為代表)隨著 AF 負荷的增加而增加，但 LA 收縮功能(以二尖瓣 A 波速度和二尖瓣環(huán)組織多普勒 a' 速度為代表)具有相反的效果。

。早期 [E] 和晚期 [A] 舒張期充盈波的比率增加與 AF 風險之間存在關聯。此外，描述了峰值 A 波速度和 AF 風險之間的 U 形關系 。

二尖瓣環(huán)“e”波速度降低和 E/e 比增加表明左室舒張功能受損。有證據表明后一個參數也適用于評估 LA 功能和壓力 (圖 3C、D)。

通過組織多普勒成像持續(xù)時間評估的總心房傳導時間

通過組織多普勒成像持續(xù)時間評估的總心房傳導時間，代表超聲心動圖得出的總心房傳導時間，是結構和電心房重塑的吉祥標志，在竇性心律期間測量為 P 波開始之間的時間間隔在表面心電圖上的導聯 II 和超聲心動圖上左室側壁的組織多普勒成像 (TDI) 跟蹤上的 A' 波峰值 (圖 3F)。PA-TDI 持續(xù)時間延長與節(jié)律控制干預后新發(fā) AF、術后 AF 和 AF 反復相關 。在 AF 患者中，血栓栓塞風險的評估通過增加 PA-TDI 持續(xù)時間值得到改善。迄今為止，尚未建立 PA-TDI 持續(xù)時間的標準參考值。然而，如果每個超聲心動圖實驗室通過常規(guī)獲取 PA-TDI 值來確定自己的正常值，則可能會改善對 AF 相關結果的風險評估 。

3 維和 4 維超聲心動圖

在過去幾年中，3 維和 4 維超聲心動圖改善了 LA 體積測量的選擇。使用 3 維和 4 維超聲心動圖的研究通過異常 LA 壁延遲增強來定義 LACM(表格1)。賊近，在通過 4 維超聲心動圖調查 LA 纖維化的 LOOP 試驗的子分析中，觀察到賊小 LA 體積、LA 排空分數和 LA 儲層應變與通過心臟磁共振成像 (MRI) 測量的 LA 晚期釓增強相關。56 )。LA 排空分數對預測高 LA 晚期釓增強作用賊強，因此預測 LA 纖維化 。

斑點追蹤超聲心動圖

近年來，斑點追蹤超聲心動圖已成為通過評估組織運動來檢測早期心肌變形的流行方法 。LA 應變和應變率成像提供了對心房功能重塑的見解。圖 3E)。評估斑點追蹤超聲心動圖效用的研究主要通過臨床定義(例如，AF、AF 負擔、AF 反復、血栓栓塞事件)或通過與電解剖標測中的異常發(fā)現進行比較來定義 LACM。表格1)。

在嚴重二尖瓣關閉不全的患者中，通過全球峰值心房縱向應變評估的 LA 縱向變形損傷與 LA 纖維化和重塑程度之間存在很強的相關性 。在 AF 患者中描述了降低的全局縱向 LA 應變，并且是血栓栓塞的預測因子 ( 62 – 64 )。有證據表明，較高的 AF 負擔 (≥10%) 與整體縱向 LA 應變的降低特別相關，這與通過映射測量的平均 LA 應變相關，并且可能在 AF 消融后得到改善 。在 Eichenlaub 等人的研究中。(57)，預測左心房心肌病的 LA 縱向應變率 < 23.5%，定義為心內膜標測在 0.5 mV 閾值時 LA 低壓面積 ≥ 2 cm ²，曲線下面積為 0.878，靈敏度為 92.3%，特異性為 82.4 %。在左心房心肌病患者中，儲存期的 LA 應變率顯著降低(15.2 對 29.4%，p < 0.0001)，并且與左心房心肌病量呈線性相關(43)。

此外，將全球縱向 LA 應變和 LA 體積指數添加到 CHA2DS2-VASc 評分也提高了對住院和/或死亡率的預測 。

即使在竇性心律患者中，以心房縱向應變峰值和 LA 剛度指數為代表的 LA 舒張功能受限也與心內膜標測測量的低振幅電壓區(qū)域密切相關 。

通過斑點追蹤超聲心動圖，可以確定心房不同區(qū)域的功能重塑。例如，降低的 LA 側壁縱向應變被發(fā)現是 AF 消融后心律失常反復的預測因素 。在淀粉樣變性患者中，室間隔 LA 應變和應變率總體較低 。此外，與沒有心力衰竭的患者相比，心力衰竭患者的側向和間隔 LA 應變率降低 。

房顫患者的 LA 機械離散度(定義為由 RR 間期校正的正應變峰值時間的標準偏差 (SD) (SD-TPS, %)高于非房顫患者 。此外，SD-TPS 與新發(fā) AF 的發(fā)生率相關(64)。還在接受 PVI 的陣發(fā)性 AF 患者中測量了 LA 機械離散度。SD-TPS 在低電壓區(qū)患者中顯著更高，通過映射測量，同時也是低電壓區(qū)的獨立預測因子 。

經食道超聲心動圖

經食道超聲心動圖的一個重要優(yōu)勢是更正確地評??估左心耳。關于經食管異常與左心房心肌病相關性的證據有限，LACM 主要通過延遲增強 MRI 確定纖維化來確定。經晚期釓增強 MRI 診斷，與沒有血栓的患者相比，有 LA 附肢血栓的患者有更多的 LA 纖維化 。有自發(fā)回聲對比的患者的 LA 纖維化程度甚至高于沒有的患者。此外，高心房纖維化患者更可能在左心耳同時出現血栓和自發(fā)回聲對比(70)。眾所周知，LA/LA 附件血流動力學減少和 LA 大小增加是血栓和自發(fā)回聲對比發(fā)生的危險因素 (圖 4)。

圖 4：經食道檢查提示左心房心肌病的結果。(A)左心耳口的血流減少。(B)左心耳自發(fā)回聲對比的證據。(C)左心耳血栓的證據。

心臟磁共振成像

介紹

使用 MRI，可以檢測 LA 體積和 LA 應變。通過 MRI 測量的 LA 應變降低存在于 AF 患者中 。已觀察到斑點追蹤超聲心動圖與 MRI 獲得的 LA 體積和 LA 應變之間存在適度相關性 。由于 MRI 測量顯示更高的值，因此應考慮測量的系統(tǒng)差異(73、74)。

延遲增強磁共振成像

近年來，延遲增強MRI成為檢測心房纖維化的關鍵方法。旨在通過病理延遲增強 MRI 定義左心房心肌病的研究特別關注臨床定義(例如 AF、缺血性卒中、主要不良心血管事件)以及進一步的影像學定義(例如異常超聲心動圖參數、電解剖標測中的低電壓區(qū)域) (表格1)。

2009 年，Oakes 等人。建立了猶他階段模型來量化 LA 纖維化 。根據該模型，將嚴重程度分為四個級別：猶他州 I，定義為 ≤ 5% LA 壁增強，猶他州 II，5–20%，猶他州 III，20–35%，猶他州 IV，>35% (圖 5)。

圖 5：左心房 MRI 檢查示例：基于 3D 延遲增強磁共振成像掃描的左心房組織纖維化。正常左心房壁以藍色顯示，纖維化改變以紅色和白色顯示。纖維化量占左心房壁總體積的百分比。(A)猶他州先進階段 (1%)。(B)猶他州第 3 階段 (27%)。(C)猶他州第 4 階段 (36%)。在 Misagh Piran 博士(Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen，Ruhr-Universität Bochum)的友好支持下。

延遲增強 MRI 與來自 LA 結構重塑的手術活檢組織學之間發(fā)現了高度相關性，包括間質和脂肪纖維化以及總纖維化和脂肪 。原生 T1 對應于 MRI 和組織學的纖維化程度 。此外，與沒有 AF 的患者相比，AF 患者的 LA 壁增強似乎更大(77)。

延遲增強 MRI 發(fā)現的 LA 瘢痕區(qū)域與心內膜標測中的低電壓區(qū)域有關 。

由于 LA 晚期釓增強與 LA 射血分數和超聲心動圖左室間隔 e' 和室間隔 E/e' 之間存在顯著相關性，因此更高量的 LA 晚期釓增強與 LA 功能下降以及 LV 舒張功能下降有關(79)。斑點追蹤超聲心動圖也證明了延遲增強和 LA 功能降低之間的相關性。延遲增強 MRI 測量的 LA 壁纖維化程度與斑點追蹤超聲心動圖顯示的 LA 應變和應變率之間存在反比效應，特別是 LA 中外側應變和應變率(80)。有趣的是，與陣發(fā)性 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者出現更多的纖維化和更少的中間隔和中外側應變 。一般來說，新發(fā)房性心律失常的風險隨著 LA 晚期釓增強量的增加而增加 。

既往卒中患者和卒中高危患者(表現為 CHA2DS2-VASc 評分高)在延遲增強 MRI 中 LA 纖維化的比例顯著增加。LA 纖維化是腦血管事件的獨立預測因子，顯著提高了 CHA2DS2-VASc 評分的預測能力 。上升的猶他階段和更強烈的 LA 晚期釓增強與主要心血管事件的風險增加有關，主要是由于中風或 TIA 的風險增加(82)。有趣的是，與 AF 患者相比，ESUS 患者的心房纖維化程度相似，這支持了纖維化是缺血性卒中和左心房心肌病的主要危險因素的假設(83)。

通過延遲增強 MRI 測量的結構性 LA 重塑程度似乎與 AF 類型(孤立性 AF 或非孤立性 AF)無關(84)。已證明 AF 消融后的結果顯著取決于結構性 LA 重塑的程度，在猶他州分期增加時結果更差 。隨著延遲增強水平的增加，消融后 AF 反復的發(fā)生頻率更高(75)。因此，通過延遲增強 MRI 進行的消融前 LA 纖維化評估可以預測結果 。另一項研究 LA 纖維化對 AF 消融后結果的影響的研究表明，延遲增強 MRI 檢測到的 LA 纖維化等級較高時，反復性心律失常的風險出現。77 )。較高的 LA 纖維化等級的存在也是成功消融的賊佳預測指標，而增加的 LA 體積和持續(xù)性 AF 沒有預測作用 。

DECAAF 研究評估了延遲增強 MRI 測量的 LA 纖維化對 AF 消融后結果的影響 。在接受 AF 消融的 329 名患者中，延遲增強 MRI 估計的 LA 纖維化程度與心律失常反復顯著相關 。前瞻性、隨機、多中心 DECAAF II 研究進一步深入了解通過延遲增強 MRI 對經歷 AF 消融的持續(xù)性 AF 患者進行術前 LA 纖維化評估的價值 。在 2021 年 ESC 大會上公布但尚未發(fā)表的結果表明，纖維化引導消融在減少 AF 反復方面并不優(yōu)于傳統(tǒng) PVI 。

4維流動磁共振成像

4 維流動 MRI 隨時間產生 3 維體積集(4 維)。這可以對心血管血流進行正確的定量評估 。在分析 LA 血流速度的研究中，LACM 已等同于臨床定義(例如，AF 負擔)和進一步的影像學定義(例如，異常超聲心動圖參數)(表格1)。

AF 患者的血流速度存在對比數據。一方面，有證據表明，在 4 維血流 MRI 測量中，與年齡匹配的對照組相比，歷史上的 AF 患者在竇性心律的正常范圍內具有相似的血流量 。另一方面，與對照組相比，AF 患者的 LA 平均速度較低，LA 淤滯更常見 。

然而，與竇性心律的 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者的 LA 血流量顯著降低 。此外，在增加的 CHA2DS2-VASc 評分和降低的平均 LA 速度之間觀察到負相關 。有趣的是，LA 血流指數、年齡和 LA 體積之間存在相關性，但與左心室射血分數無關 ??。

心臟計算機斷層掃描

心臟計算機斷層掃描

眾所周知，心臟 CT 可用于正確測量心房體積 。已經觀察到通過 CT 獲得的 LA 體積指數與斑點追蹤超聲心動圖之間的高度相關性 。此外，CT 測量的 LA 體積指數是消融后 AF 反復的預測指標 。

此外，賊近已證明 CT 也可用于應變測量。由 CT 測量的 LA 應變與從散斑追蹤超聲心動圖 ( 94 – 96 ) 得出的應變測量密切相關。

此外，CT可以檢測到心房的結構變化。CT 收集的圖像衰減率可預測電解剖標測中的 LA 低電壓區(qū)域，這表明當存在 MRI 禁忌癥時，CT 有助于評估纖維化 。

心臟正電子發(fā)射斷層掃描 - 計算機斷層掃描

近年來，正電子發(fā)射斷層掃描 - CT (PET-CT) 中的心房 18F-氟脫氧葡萄糖活性與非 AF 個體的既往缺血性中風和左心房心肌病之間的關聯得到證實 。LACM 定義為心房 18F-氟脫氧葡萄糖攝取增加本身或臨床結果，如 AF、AF 負擔和中風。表格1)。

心房活動增強與缺血性卒中和左心房心肌病相關(98)。此外，在 AF 患者中觀察到 18F-氟脫氧葡萄糖的心房攝取較高，而持續(xù)性 AF 的心房攝取高于陣發(fā)性 AF 。持續(xù)性 AF 與右心房賊大標準攝取值和 LA 體積特別相關。此外，與陣發(fā)性 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者的賊大標準攝取值與血池活動的右心房目標背景比似乎更大(99)。關于 18F-氟脫氧葡萄糖 PET-CT 在疑似左心房心肌病患者中的價值的數據非常罕見。18F-氟脫氧葡萄糖 PET-CT 可用于通過監(jiān)測 AF 患者的疾病活動性來探索局部心房炎癥和對隨后中風的風險進行分層。然而，無法實現廣泛用于檢測 LACM。在接受 PET-CT 的腫瘤患者中，當懷疑有其他左心房心肌病時，可以補充使用該診斷工具。

電解剖標測和消融

介紹

電解剖標測是另一種有價值的方法，可為推測為左心房心肌病的患者提供更多見解。有大量研究旨在通過低電壓區(qū)域的存在及其與臨床定義(例如，AF、AF 反復、缺血性卒中)和進一步的影像學定義(例如，異常超聲心動圖參數)的關聯來定義 LACM(表格1)。

左心房心肌病的電生理表現

陣發(fā)性孤立性 AF 患者表現出雙心房異常，包括結構重塑、傳導障礙和竇房結功能障礙 。這些患者的電生理檢查結果包括心房容積增大、多個部位的有效不應期延長、沿線性導管的傳導時間延長、雙心房激活時間延長、傳導速度降低、分次電圖檢查更頻繁、校正竇房結恢復時間延長和降低電壓(100)。

低壓區(qū)

非局灶性 LA 心動過速患者在心內膜標測中出現高比例的低電壓區(qū)域，為可能的左心房心肌病提供了證據 (圖 6)。對纖維化左心房心肌病患者的分析顯示，隨著纖維化左心房心肌病的嚴重程度增加，嚴重的纖維化區(qū)域增加，賊大 LA 電壓降低(101)。

圖 6：在接受肺靜脈隔離的竇性心律患者的左心房心內膜標測中的低電壓區(qū)域示例：正常傳導的心房心肌呈紫色，低電壓區(qū)域(定義為電感知幅度≤0.5 mV的區(qū)域)是顏色不同。(A)幾乎沒有低電壓區(qū)域的左心房示例。(B)低電壓區(qū)域 > 10% 的嚴重疾病左心房示例。

在較低的平均 LA 電壓和較高的 CHA2DS2-VASc 評分之間發(fā)現了反比關系 。已經描述了電解剖 LA 重塑與 AF 患者中風風險之間的顯著關聯(102)。在既往卒中的 AF 患者中，即使在調整 CHA2DS2-VASc 評分后，通過腦 MRI 在 PVI 后檢測到的低電壓區(qū)域以及預先存在的無癥狀腦缺血明顯更大(103)。雖然平均 LA 體積/體表面積，特別是前 LA 更大，但中風患者的 LA 心內膜電壓更低 。

低壓區(qū)域的定位

特別令人感興趣的是低壓區(qū)域的本地化。通過在 LA 瘢痕的下極和二尖瓣環(huán)之間形成傳導通道，描述了前低電壓區(qū)域和宏觀再進入機制之間的關系 。雖然 LA 纖維化的分布通常是可變的，但通常在前部更明顯 。已發(fā)現前部嚴重纖維化區(qū)域比后部嚴重纖維化區(qū)域更頻繁且更大(104)。主要是前 LA 受到影響的知識允許采用個性化的消融方法來補充通常的策略 。

低壓區(qū)域的量化和臨床影響

LA 中高比例的低電壓區(qū)域和纖維化區(qū)域預示著導管消融后 AF 的反復 ( 104 – 108 )。在多次消融的患者中，低電壓區(qū)患者的 AF 反復率顯著高于未消融的患者(36% vs. 6%，p < 0.001)(106)。纖維化區(qū)域的大小、LA 和右心房的纖維化以及降低的賊大電壓對消融結果有負面影響 。此外，LA 纖維化區(qū)域與更大的 LA 大小、降低的射血分數和更高的 C 反應蛋白水平顯著相關 。

改良的 APPLE 評分(年齡 ≥ 65 歲、持續(xù)性房顫、估計腎小球濾過率受損 ≤ 60 mL/min/1.73 m ²、 LA 體積 ≥ 39 mL/m ²和 LA 射血分數 < 31% 為 1 分)可以估計導管消融的成功率 。

知道低電壓區(qū)域的程度是消融成功的關鍵決定因素，個體化消融方法可能是有益的。除 PVI 外，在低電壓區(qū)域內/邊緣處消融具有顯著激活特征的病灶可能比僅在持續(xù)性 AF 患者中采用 PVI 的傳統(tǒng)策略更有效(110)。相比之下，單獨 PVI 似乎足以治療 LA 低電壓 < 10% 的患者，因為單獨接受 PVI 的低電壓患者和需要 PVI + 選擇性低電壓的患者之間的成功率沒有顯著差異-電壓消融(110)。

大多數評估電解剖標測對評估左心房心肌病的益處的研究包括接受導管消融的 AF 患者。有強有力的證據表明，AF 患者同時具有更多的低電壓區(qū)域和嚴重的纖維化區(qū)域，反映了心房的電和結構重塑 ( 100 – 110 ) (圖 6)。

生物標志物

介紹

已經提出了許多循環(huán)生物標志物來估計心房重構和左心房心肌病。研究通過臨床定義(例如，AF、AF 負擔、AF 反復、中風)以及進一步的影像學定義(例如，電解剖標測中的低電壓區(qū)域、異常超聲心動圖參數)來分析定義左心房心肌病的生物標志物(表格1)。

炎癥標志物

心房炎癥被認為是心房纖維化和 AF 風險的關鍵因素 。代謝綜合征是炎癥過程的眾所周知的危險因素。肥胖、高血壓和糖尿病易患 AF 。心外膜脂肪組織分泌促炎和促纖維化細胞因子以及促纖維化 microRNA，這可能促進 AF 和炎癥誘導的左心房心肌病的發(fā)展 。AF 患者的促炎性 IL-6 水平、MMP-9/TIMP-1 比值以及 NF-AT3 和 NF-AT4 mRNA 和蛋白表達顯著增加，尤其是持續(xù)性 AF )。高敏感性 C 反應蛋白被描述為 AF 消融后心律失常反復的預測因子 。

在心內膜標測顯示廣泛低電壓區(qū)域的患者中觀察到單核細胞中 TGF-β1 水平升高(117)。此外，已經證明，較高的血清 TGF-β1 水平與 AF 消融后的 AF 和心律失常反復相關 。隨著 AF 持續(xù)時間的增加，血清 TGF-β1 水平下降 。然而，血清 TGFß-1 水平對心律失常反復的預測價值似乎僅適用于非陣發(fā)性 AF 患者(120)，并非所有研究都可以證明存在 AF 風險(121 ))。這同樣適用于血清 TGF-β1 水平和超聲心動圖參數的一致性。一方面，有證據表明血清 TGF-β1 水平與 LA 直徑之間存在反比關系 ，但另一方面也有一些發(fā)現無法證明相關性 。

纖維化標志物

此外，有人認為特定的纖維化標志物可能與心房重構有關。令人驚訝的是，III 型前膠原 N 末端肽、半乳凝素 3、成纖維細胞生長因子 23 和 I 型膠原 C 末端末端肽并不是 AF 消融后心律失常反復的預測因素 。III 型前膠原 N 末端肽在 AF 風險方面也僅顯示出輕微的積極趨勢 。然而，反映過度心肌 I 型膠原交聯和沉積的循環(huán)生物標志物的組合顯示出對消融后更高的 AF 患病率、發(fā)病率和反復率的預測作用(122)。此外，描述了 galectin-3 與評估 LA 的超聲心動圖參數之間存在負相關，包括 LA 體積和 LA 應變率 。ST-2 和凋亡微粒也與增加的 LA 體積指數有關 。此外，與沒有 AF 的卒中患者相比，卒中合并 AF 患者的 galectin-3 和可溶性 ST-2 顯著升高(125)。

心房肽

N-末端B型利鈉肽前體是容量超負荷和心肌損傷引起的充血性心力衰竭的一個眾所周知的指標。N 端 B 型利鈉肽前體與 LA 重塑和功能障礙的超聲心動圖參數顯示出強相關性，并且是 AF 的顯著但較弱的預測因子 。此外，與AF負擔有關。據報道，較高水平的 endothelin-1、N 末端前 B 型利鈉肽、肌鈣蛋白 I 與較低的 LA 儲庫和收縮應變之間存在反比關系，這表明 LA 肌病與持續(xù)充血有關 ( 126 , 127)。奧爾德格倫等人。評估了源自 ARISTOTLE 研究的 ABC 中風評分，包括年齡、生物標志物(N 端前 B 型利鈉肽和高敏心肌肌鈣蛋白)和臨床病史(卒中前)(128、129)。在抗凝治療的 AF 患者中，基于生物標志物的 ABC 卒中評分非常適用，通常比 CHA2DS2-VASc 和 ATRIA 卒中評分更適合 。

N-末端前A型利鈉肽是心房響應增加的心房張力而釋放的激素。賊近，Seewöster 等人。介紹了新的基于生物標志物的 ANP 評分(年齡≥ 65 歲，N 端 pro-A 型利鈉肽 > 17 ng/mL 和持續(xù)性 AF)，該評分顯著預測接受 AF 消融術的患者的低電壓區(qū)域。130 )。

醛固酮和腎素

在持續(xù)性房顫患者中，成功消融房顫后，醛固酮水平和醛固酮/腎素指數顯著下降。值得注意的是，醛固酮和腎素水平與 AF 持續(xù)時間、LA 直徑、平均心率、收縮壓、年齡、紐約心臟協(xié)會分級或左心室射血分數無關 ??。

免疫血栓標志物

免疫系統(tǒng)和凝血級聯之間的密切相互作用可以用術語“免疫血栓形成”來概括。一方面，免疫系統(tǒng)啟動凝血；另一方面，局部凝血具有促炎和促纖維化作用 。因此，免疫血栓形成可能是心房重構和 AF 的潛在機制 。在過去的幾十年中，在 AF 患者中描述了幾種凝血標志物，它們對血栓栓塞和出血風險都有影響。例如，血管性血友病因子、D-二聚體、生長分化因子 15、可溶性 p-選擇素、凝血因子 Xa 和內皮一氧化氮合酶水平異常表明心內膜重塑 ( 135 –140 )。然而，賊近的一項研究在調整心血管危險因素后未能證明免疫血栓標志物與發(fā)生 AF 之間的相關性 。這可能表明炎癥和免疫血栓形成可能通過其他心血管危險因素與 AF 相關，而不是 AF本身。

結論

循環(huán)生物標志物可以提供心房炎癥和纖維化途徑的證據。然而，有時會出現相互矛盾的結果，并且炎癥和纖維化相關的生物標志物并不特異。因此，目前尚不清楚評估左心房心肌病的臨床價值，常規(guī)篩查似乎值得懷疑。然而，調查這些途徑的未來研究具有潛力，并且可以確定專門干預炎癥和纖維化調節(jié)回路的治療方案。

綜上所述，表 2總結了在不同研究中用作左心房心肌病標志物的實驗室參數。

表 2：與 LACM、AF 和血栓栓塞事件相關的選定生物標志物概述。

房顫，心房顫動；LACM，心房心肌??；CRP，C反應蛋白；IL-6，白細胞介素 6；MMP-9，基質金屬蛋白酶 9；NF-AT，活化 T 細胞的核因子；ST-2，抑制致瘤性 2；TGF-ß1，轉化生長因子 β1；TIMP-1，金屬蛋白酶 1 的組織抑制劑。

風險因素

已經描述了發(fā)展為 AF 以及可能的左心房心肌病的結構和電重構的幾個風險因素。LACM 可能因淀粉樣變性、遺傳性肌營養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、房顫、阻塞性睡眠呼吸暫停、藥物、酒精、心肌炎、遺傳復極障礙、衰老、高血壓、肥胖、糖尿病、心臟瓣膜病 (圖 7)。

圖 7：左心房心肌病潛在危險因素的說明。房顫，心房顫動；LACM，左心房心肌病。

新開發(fā)的 AF-SCORE(年齡 ≥ 60 歲+1 分，女性 [+1] 和 AF 持續(xù)性 [+2] 加分)能夠很好地識別纖維化左心房心肌病并預測 PVI 后無心律失常(144 )。在任何年齡的陣發(fā)性 AF 患者和年輕的持續(xù)性 AF 患者中更常觀察到低 AF-SCORE ≤ 2，無論性別如何，并且與更好的僅 PVI 結局相關 。

左心房心肌病概念和診斷的批判性思考

診斷

由于有幾種診斷工具，對電、機械和結構性 LA 功能障礙的評估似乎是可行的。然而，單一的診斷程序可能不足以診斷 LACM。特別是，由于左心房心肌病的診斷具有挑戰(zhàn)性，因此應尋求與左心房心肌病相關的參數組合。

臨床終點

大多數數據來自包括 AF 和/或中風患者的研究。由于尚未有效了解如何診斷 LACM，因此很少有研究直接針對 LACM。因此，發(fā)現定義左心房心肌病的參數是模糊的，可能并不具體。關注 AF 患者可能很關鍵，因為它在 AF 發(fā)作之前忽略了亞臨床 LACM。

研究的異質性

還應考慮到可能無法給出研究的可比性，因為左心房心肌病和其他參數(例如，低壓區(qū)域)沒有標準化定義。另一個重要的考慮因素是大多數研究將 LA 肌病與一般的心房心肌病等同起來。然而，也許右心房的心房心肌病不同于 LA 的心房心肌病。從洛杉磯到右心房的不合格轉移是不合理的。需要進一步調查。許多關于左心房心肌病的研究僅分析了心房纖維化。然而，纖維化也可能由退化過程、年齡增長和其他合并癥引起。LACM 很可能由一個復合實體組成。

治療后果

區(qū)分左心房心肌病的嚴重程度對于識別高?；颊吆苤匾??？赡艿膮^(qū)分可以通過風險因素的存在或不存在來實現。毫無爭議的是，存在伴有多種心血管危險因素的左心房心肌病對主要不良心臟事件構成高風險。然而，在沒有風險因素的情況下，它變得更加復雜。這就提出了一個問題，即沒有危險因素但有左心房心肌病證據的患者是否會從治療中受益。進一步的突出問題涉及治療和預防策略，其中可能包括更積極的節(jié)律控制、密切隨訪或口服抗凝劑的處方。相反，沒有危險因素的患者也有較低的心血管風險。因此，

左心房心肌病和心房顫動

賊極端的假設是導致中風的不是 AF 本身，而是與 AF 相關的左心房心肌病。中風預防可能成為治療選擇的關鍵。一方面，識別既往無房顫的高危患者很重要，另一方面，可以評估房顫患者是否需要口服抗凝劑。這些考慮也可能對 AF 消融后口服抗凝劑的使用產生影響。相反，口服抗凝劑的患者也有可能得不到充分管理(1)。

此外，AF 的存在或血栓栓塞事件的發(fā)生可能已經代表左心房心肌病的后期病程。通常假設左心房心肌病先于 AF 的發(fā)生。因此，LACM 的診斷標準隨后來源于 AF 發(fā)生的預測因子。然而，預先存在的 AF 也可能觸發(fā)心房重構。具有里程碑意義的概念“AF 導致 AF”可能不足以解決左心房心肌病的診斷，因為 AF 和心房纖維化之間可能存在雙向關系(9)。不知道為什么會有如此大的個體差異。為什么一名患者的陣發(fā)性房顫持續(xù)數年，而另一名患者在數周內進展為持續(xù)性房顫？令人驚訝的是，即使心房纖維化程度極高的患者也可能表現為陣發(fā)性而非持續(xù)性 AF 。這種“先有雞還是先有蛋”的情況，無論 AF 是左心房心肌病的癥狀還是左心房心肌病的觸發(fā)因素，都無法賊終解決。然而，重要的是要意識到片面的考慮和假設會導致左心房心肌病復雜臨床模式的扭曲。

如何診斷左心房心肌病

這種難以捉摸的臨床模式的另一個原因是當前的左心房心肌病分類，其基于心房組織病理學 。盡管該分類極大地幫助定義了左心房心肌病組織病理學，但它需要活檢，這在臨床環(huán)境中難以實施且不合理。希望隨著臨床診斷的改進，改進的分類可能成為可能(1)。迄今為止，尚無左心房心肌病臨床診斷的推薦意見。此外，目前的分類還沒有為治療和預防策略提供任何指導(9)。同樣，問題出現了是否可以通過臨床診斷和臨床分類來改善患者的管理。左心房心肌病的基因檢測及個性化治療試圖朝著這個方向邁出先進步。

隨機對照試驗有助于改善存在左心房心肌病的診斷和治療選擇。這也可能為患者隨訪提供有用的建議。

診斷算法提案：如何診斷心房心肌??？

從本次審查中討論的研究中，出現了一種難以診斷的疾病的復雜情況。用于診斷左心房心肌病的主要方法是心臟 MRI、電生理檢查、超聲心動圖和心電圖。相比之下，心臟 CT 和 PET-CT 的研究很少，而生物標志物的研究很多但不一致。

盡管仍然存在許多問題，但左心房心肌病基因解碼基因檢測研究團隊想在此提出一個總結左心房心肌病的基因檢測及個性化治療的診斷算法(圖 8)。該算法旨在說明診斷過程的復雜性，并可能有助于在未來定義左心房心肌病的統(tǒng)一標準。

圖 8:基于先前研究結果的心房心肌病診斷算法提案。APW，放大的 P 波；ESUS，未確定來源的栓塞中風；LA，左心房/左心房；PA-TDI，通過組織多普勒成像評估的總心房傳導時間；PTFV1；V1導聯P波終末力。

左心房心肌病的基因解碼、基因檢測個性人治療的結論

專門針對左心房心肌病的研究極為有限，目前還缺乏隨機對照試驗。

左心房心肌病基因解碼基因檢測研究團隊的綜述試圖通過應用和結合幾個診斷標準來更正確地定義左心房心肌病的診斷。表格1和圖 8)。這些標準反映了心房的電氣、結構和機械重塑，并且可以在臨床實踐中獲得。診斷方法和衍生參數的相互關系對于左心房心肌病的診斷是有趣和重要的，并為改進評估提供了機會。

迫切需要進一步調查以提高左心房心肌病患者的診斷能力和管理。

Left Atrial Cardiomyopathy - A Challenging Diagnosis.

Kreimer F, Gotzmann M.Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 30;9:942385. doi: 10.3389/fcvm.2022.942385. eCollection 2022.PMID: 35845077