【佳學(xué)基因檢測】低劑量CT與肺癌基因檢測在早期肺癌篩查中的獲益性分析

與胸部透視CXR相比，CT能提供更詳細(xì)的胸部圖像，因此對診斷癌癥更有用。然而，人們普遍認(rèn)為，CT輻射劑量是普通胸透CXR的100倍，放射劑量太高，早期診斷的益處無法抵銷輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)。因此，直到在較低的輻射劑量下進(jìn)行CT的做法得到了驗(yàn)證，人們才對采用CT進(jìn)行肺癌篩查產(chǎn)生了新的興趣。這種“低劑量CT”（LDCT）的有效輻射劑量為標(biāo)準(zhǔn)CT的22%。低劑量CT(LDCT)篩查仍然存在輻射誘發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)?！斗伟┰缙诨驒z測是否是最佳的肺癌早篩方法》所進(jìn)行的試驗(yàn)中，估計(jì)每10000名患者中就有4名患者可能會是陽性，盡管這包括LDCT掃描陽性的后續(xù)PET CT的輻射劑量，后者的輻射劑量要高得多。在權(quán)衡這種風(fēng)險(xiǎn)和篩查的好處后，肺癌基因檢測的早期篩查方案的設(shè)計(jì)者認(rèn)為低劑量CT（LDCT）可以被認(rèn)為是安全的，但建議在篩查檢查中改變方案，減少PET CT，以降低輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)在已經(jīng)有幾項(xiàng)低劑量CT(LDCT)肺癌早篩的臨床試驗(yàn)，都集中在根據(jù)年齡和吸煙暴露（通常為每年20-30包）定義的高危人群。兩項(xiàng)意大利研究（DANTE，n=2472和MILD, n=4099）和一項(xiàng)丹麥研究（DLCST，n=4104）將個體隨機(jī)分為低劑量CT(LDCT)篩查組或?qū)φ战M，對照組頂多只在每年進(jìn)行體檢。在所有這些研究中，，盡管早期疾病的檢出率有所增加，但是低劑量CT(LDCT)篩查對肺癌死亡率沒有影響。此外，在DANTE和DLCST試驗(yàn)中，比較了所檢測到的晚期癌癥，兩個試驗(yàn)組檢測到的晚期癌癥的數(shù)量沒有差異。

鑒于低劑量CT(LDCT)對肺癌的診斷有所增加，但明顯缺乏降低死亡率的益處，有人認(rèn)為這些研究證據(jù)強(qiáng)度不足。為了解決這一問題，NLST隨機(jī)選擇了更大的肺癌風(fēng)險(xiǎn)人群（n=53454名參與者），年齡在55-74歲，每年抽煙≥30包，在15年內(nèi)吸煙。 每年進(jìn)行低劑量CT(LDCT)或者是普通胸透（CXR）。《肺癌為什么是肺癌早期篩查的早佳方法》這項(xiàng)開創(chuàng)性的研究表明，低劑量CT(LDCT)的肺癌特異性死亡率為20%，全因死亡率（6.7%）顯著降低。此外，所診斷的晚期肺癌病人也有所減少，這表明對肺癌的早期檢測發(fā)現(xiàn)和治療是成功的。作為《肺部早期診斷方法及效果比較》研究結(jié)果對醫(yī)療政策的直接影響，肺癌基因解碼及靶向治療聯(lián)合會發(fā)布了支持倡導(dǎo)低劑量CT（LDCT）進(jìn)行篩查的建議，并建議將年齡上限延長至80歲。

盡管取得了成功，《低劑量CT與肺部基因檢測效果的比較》提出了幾個問題將為未來的肺癌篩查提供進(jìn)一步改進(jìn)的方向。與LD1A組相比，LD1B組中有93%的肺癌被診斷為與手術(shù)相關(guān)，而LD1A組中有93%的肺癌被診斷為與手術(shù)相關(guān)。與對照組相比，LDCT組確診的1A期和1B期癌癥多231例，其中93%是手術(shù)切除的，但總體而言，LDCT組肺癌相關(guān)死亡人數(shù)僅減少79例。這可能是因?yàn)榧词乖诩膊〉玫皆缙跈z查后并成功的進(jìn)行了手術(shù)，疾病反復(fù)率也相對較高。據(jù)估計(jì)，它會影響30-50%的患者，最常見的是在距離切除的原發(fā)腫瘤較遠(yuǎn)的部位反復(fù)（例如，腦、骨和肝，結(jié)果非常差）。低劑量CT組較高檢出率的一個解釋是過度診斷，據(jù)估計(jì)，過度診斷占《低劑量CT與肺部基因檢測效果的比較》組癌癥的18%。過度診斷是由于對微痛性肺癌的調(diào)查和治療，這些癌癥永遠(yuǎn)不會具有臨床意義。這是一種越來越為人們所認(rèn)識的現(xiàn)象，最常見的原因是治療具有鱗狀生長模式的腺癌（例如原位腺癌或微創(chuàng)腺癌）。然而，在最近的一項(xiàng)低劑量CT隨機(jī)試驗(yàn)中，在沒有過度診斷證據(jù)的情況下，低劑量CT組的死亡率較低（盡管沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。有趣的是，低劑量CT在早期未檢測到SCLC。

另一個挑戰(zhàn)是低劑量CT的產(chǎn)生假陽性率很高，為96%。這在一定程度上是由于將直徑超過4mm的結(jié)節(jié)提交進(jìn)一步調(diào)查的政策。這一點(diǎn)在正在進(jìn)行的NELSON試驗(yàn)中得到了解決，該試驗(yàn)將低劑量CT與非篩查進(jìn)行了比較，其中結(jié)節(jié)體積分析顯著降低了假陽性率。在UKLS試驗(yàn)中，結(jié)構(gòu)化結(jié)節(jié)處理方案將假陽性率降低到3.6%，盡管23%的參與者需要額外的間隔掃描。NELSON研究還對低劑量CT組中篩查發(fā)現(xiàn)的癌癥和間隔期癌癥進(jìn)行了有趣的比較，其中69%在篩查之外出現(xiàn)的癌癥為晚期，而篩查發(fā)現(xiàn)的癌癥為5%。

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