【佳學(xué)基因檢測(cè)】無(wú)需治療干預(yù)的腹外散發(fā)性硬纖維瘤患者的定制 β-catenin突變的基因檢測(cè)方法

侵襲性纖維瘤的基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

背景

經(jīng)典治療方式手術(shù)和放射療法在治療侵襲性纖維瘤病中的療效目前存在爭(zhēng)議，并且正在轉(zhuǎn)向更保守的方法。本研究的目的是客觀(guān)化腹外或腹壁侵襲性纖維瘤病患者的腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)堅(jiān)持“觀(guān)察等待”政策。其他目標(biāo)是研究生活質(zhì)量并確定與腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)的因素，特別是與腫瘤中存在 CTNNB1 基因突變的關(guān)系。

設(shè)計(jì)和方法

GRAFITI 是一項(xiàng)全國(guó)性的、多中心的前瞻性注冊(cè)試驗(yàn)。所有患有腹外或腹壁侵襲性纖維瘤病的患者都符合納入研究的條件。主要排除標(biāo)準(zhǔn)是：熟悉的腺瘤性息肉病史、劇烈疼痛、功能障礙、在疾病進(jìn)展的情況下威脅生命/肢體的情況。納入研究的患者將在 5 年內(nèi)接受觀(guān)察等待政策治療。將在隨訪(fǎng)期間進(jìn)行超聲和磁共振成像掃描以監(jiān)測(cè)可能的生長(zhǎng)情況：先進(jìn)年每 3?? 個(gè)月一次，第二年兩次，每年一次。此外，患者將被要求完成一份關(guān)于特定隨訪(fǎng)時(shí)間的生活質(zhì)量問(wèn)卷。主要終點(diǎn)是每年的進(jìn)展速度，由實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (RECIST) 定義。次要終點(diǎn)是生活質(zhì)量和幾個(gè)因素對(duì)腫瘤進(jìn)展的影響率，例如 CTNNB1 突變、年齡和定位。

討論

這項(xiàng)研究將提供對(duì)腫瘤行為、對(duì)生活質(zhì)量的影響和預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展的臨床病理學(xué)因素的見(jiàn)解。

試用注冊(cè)

GRAFITI 試驗(yàn)已在荷蘭國(guó)家試驗(yàn)登記處 (NTR) 注冊(cè)，編號(hào)為4714。

關(guān)鍵詞： 侵襲性纖維瘤病，硬纖維瘤，硬纖維瘤型纖維瘤病，觀(guān)察等待，觀(guān)望，生長(zhǎng)，進(jìn)展

?

背景

生物學(xué)行為

硬纖維瘤型纖維瘤病是罕見(jiàn)的、非轉(zhuǎn)移性、局部侵襲性軟組織腫瘤。侵襲性纖維瘤可位于身體的每個(gè)部位，分為腹外、腹壁或腹內(nèi) 。腹壁是育齡婦女的好發(fā)部位 。腫瘤的散發(fā)性發(fā)病很常見(jiàn)，但已記錄與熟悉的腺瘤性息肉病 (FAP) 相關(guān)，特別是在腹內(nèi)局部侵襲性纖維瘤病中 。疾病的進(jìn)程是不可預(yù)測(cè)的，并且在相對(duì)惰性（即腫瘤穩(wěn)定）和進(jìn)行性生長(zhǎng)（可能會(huì)自發(fā)停止）之間變化 。局部治療后報(bào)告的反復(fù)頻率范圍為 5% 至 63% 。

已經(jīng)分析了腫瘤組織中的遺傳標(biāo)記，特別是 CTNNB1 基因。CTNNB1基因編碼β-連環(huán)蛋白，一種參與細(xì)胞粘附和細(xì)胞轉(zhuǎn)錄的原癌基因。β-連環(huán)蛋白是 Wnt-APC-β-連環(huán)蛋白通路中的關(guān)鍵因子。在細(xì)胞水平上，這些腫瘤中的 β-連環(huán)蛋白水平升高，表明 β-連環(huán)蛋白穩(wěn)定是侵襲性纖維瘤病發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)關(guān)鍵因素 。β-連環(huán)蛋白的核過(guò)表達(dá)是一種用于診斷的組織學(xué)狀況。診斷值是敏感的，但不是特異的 。對(duì) CTNNB1 基因的研究揭示了 3 個(gè)特定突變，即 T41A、S45F 和 45P 。雖然尚不清楚這些突變?nèi)绾握_影響這些腫瘤中的上述途徑，但根據(jù)它們?cè)诎l(fā)病機(jī)制中的作用，在生物學(xué)行為中的作用似乎是自然的。幾個(gè)小組已經(jīng)分析了 CTNNB1 突變，這些突變似乎在確定手術(shù)治療患者的回顧性系列反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)方面具有預(yù)后價(jià)值。雖然馬倫等人。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后 ，其他幾個(gè)組報(bào)告了 S45F 突變 患者的反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)更高，即使在多變量分析中 ]。此外，（手術(shù)）創(chuàng)傷和激素可能在這種腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮作用，因?yàn)楸娝苤忠u性纖維瘤病會(huì)出現(xiàn)在疤痕和有生育能力的女性中 。

治療

侵襲性纖維瘤病的治療通常包括手術(shù)，并根據(jù)適應(yīng)癥結(jié)合放射治療。關(guān)于手術(shù)和放療對(duì)反復(fù)率影響的文獻(xiàn)存在矛盾 。盡管這些影響仍然受到質(zhì)疑，但治療政策賊近已轉(zhuǎn)向更保守的方法。如今，多位作者提倡觀(guān)察等待方法，目前是歐洲護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ?；仡櫺匝芯勘砻?，進(jìn)展通常發(fā)生在診斷后 2 年內(nèi)。菲奧雷等人。報(bào)告的中位時(shí)間為 14 個(gè)月，其中 89% 的進(jìn)展在 2 年內(nèi)觀(guān)察到，而 Salas 等人。[描述了直到進(jìn)展的中位時(shí)間為20個(gè)月。此外，這些研究還報(bào)告了高達(dá) 18.5% 的患者的自發(fā)消退 。

預(yù)測(cè)腫瘤行為的能力將使定制個(gè)體患者治療成為可能。對(duì)腫瘤生長(zhǎng)知之甚少?，F(xiàn)有文獻(xiàn)是過(guò)時(shí)的和描述性的，沒(méi)有研究目的測(cè)量 。

學(xué)習(xí)目的

GRAFITI 研究將評(píng)估觀(guān)察等待方法作為腹外或腹壁侵襲性纖維瘤病患者的初始治療方法。主要目標(biāo)是使用實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (RECIST) 評(píng)估腫瘤進(jìn)展。我們將嘗試識(shí)別與生長(zhǎng)相關(guān)的患者和腫瘤特征。意大利米蘭正在進(jìn)行一項(xiàng)雙胞胎研究 ( NCT02547831 )。本研究提案是與意大利研究小組合作設(shè)計(jì)的，以促進(jìn)未來(lái)可能的數(shù)據(jù)合并。

?

設(shè)計(jì)和方法

學(xué)習(xí)規(guī)劃

GRAFITI 是與荷蘭各地的肉瘤護(hù)理專(zhuān)家合作設(shè)計(jì)的，是一項(xiàng)全國(guó)性的前瞻性觀(guān)察研究。所有患有腹外或腹壁侵襲性纖維瘤病的患者都有資格參加。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)將在下文討論。如果不包括在內(nèi)，治療方案將由當(dāng)?shù)囟鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)討論。治療方式包括全身治療、手術(shù)和放療，根據(jù)患者特征、腫瘤定位和預(yù)測(cè)結(jié)果選擇個(gè)體化治療。

患者將通過(guò)觀(guān)察等待政策進(jìn)行治療，并要求完成生活質(zhì)量問(wèn)卷。在隨訪(fǎng)期間，將進(jìn)行影像學(xué)研究以監(jiān)測(cè)腫瘤生長(zhǎng)。如果出現(xiàn)增長(zhǎng)，將評(píng)估所有治療方案，包括繼續(xù)觀(guān)察等待。將監(jiān)測(cè)治療策略的轉(zhuǎn)換并記錄轉(zhuǎn)換的原因（參見(jiàn)圖 2）。???

圖。1

1）。

圖1：流程圖

主要目標(biāo)

主要目標(biāo)是評(píng)估腫瘤進(jìn)展，在作為初始治療的觀(guān)察等待政策期間客觀(guān)化和監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)。超聲和核磁共振成像將用于確定腫瘤大小。將使用 RECIST 對(duì)腫瘤行為進(jìn)行評(píng)分。主要終點(diǎn)是每年的進(jìn)展率，將在 5 年的隨訪(fǎng)后測(cè)量。

次要目標(biāo)

次要目標(biāo)是調(diào)查治療對(duì)生活質(zhì)量的影響。在研究期間，患者將被要求完成五次 EORTC QLQ-C30 問(wèn)卷：納入時(shí)以及 6、12、24 和 60 個(gè)月后。在改用積極治療后，患者將繼續(xù)參加問(wèn)卷調(diào)查。分?jǐn)?shù)將被評(píng)估并與治療政策相關(guān)。

其他目標(biāo)是分析臨床病理因素（包括 CTNNB1 基因突變）在預(yù)測(cè)進(jìn)展中的價(jià)值。積極治療的原因和考慮將結(jié)合觀(guān)察等待政策的適用性進(jìn)行分析。

研究人群

該研究將在荷蘭進(jìn)行。所有患有腹外或腹壁侵襲性纖維瘤病的患者都符合納入研究的條件。將包括原發(fā)性疾病和反復(fù)性疾病，將進(jìn)行分層以進(jìn)行分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)

侵襲性纖維瘤病的組織學(xué)證據(jù)。能夠進(jìn)行核磁共振掃描和超聲波檢查。能夠理解并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡<18 歲。FAP 的個(gè)人或家族史。腹腔內(nèi)腫瘤定位。針對(duì)當(dāng)前表現(xiàn)的先前治療（包括沒(méi)有先前治療的反復(fù)性病變）。由腫瘤引起的嚴(yán)重疼痛或功能障礙（由患者表示。使用止痛藥不是排除標(biāo)準(zhǔn)）。由主治醫(yī)師評(píng)估的腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致肢解或危及生命/肢體的情況。

樣本量

根據(jù)散發(fā)性侵襲性纖維瘤病的發(fā)病率和腫瘤定位，我們預(yù)計(jì)每年納入 20 名患者，我們的目標(biāo)是在 5 年內(nèi)納入 100 名患者。預(yù)計(jì)不會(huì)失去隨訪(fǎng)或死亡。在賊不利的條件下，50% 的進(jìn)展率將導(dǎo)致 40-60% 的 95% 置信區(qū)間 (95% CI)。25% 的進(jìn)展率將導(dǎo)致 18-34% 的 95% CI。我們認(rèn)為提出的 95 % CI 對(duì)研究來(lái)說(shuō)是可以接受的。

?

方法

參與研究意味著工作不會(huì)偏離目前的常規(guī)做法。對(duì)比增強(qiáng) MRI 掃描（T1 和 T2 加權(quán)）用于確定正確的定位、大小和涉及的結(jié)構(gòu)。隨后，同樣根據(jù)國(guó)家指南，患者將使用 14 G 針對(duì)軟組織腫瘤進(jìn)行超聲引導(dǎo)的組織學(xué)針活檢。優(yōu)選將獲得3個(gè)活組織檢查。在超聲期間，將以三個(gè)維度測(cè)量腫瘤大小。此外，作為本研究的一部分，患者完成了一份生活質(zhì)量問(wèn)卷。

隨訪(fǎng)時(shí)間安排為 9 次門(mén)診就診（見(jiàn)表 1）。在每次訪(fǎng)問(wèn)期間，將進(jìn)行成像研究以監(jiān)測(cè)可能的生長(zhǎng)情況。此外，將要求患者在 5 次隨訪(fǎng)期間完成問(wèn)卷調(diào)查。超聲波或 MRI 掃描的放射學(xué)報(bào)告將指定所有 3 個(gè)維度的賊大直徑以及與先前放射學(xué)檢查相關(guān)的增長(zhǎng)。當(dāng)超聲檢查提示腫瘤進(jìn)展時(shí)，額外進(jìn)行 MRI 掃描作為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，并被視為檢測(cè)腫瘤內(nèi)變化的黃金標(biāo)準(zhǔn)。

表1：跟進(jìn)時(shí)間表

?

如果腫瘤進(jìn)展，將重新評(píng)估患者。如果患者仍然符合條件，將繼續(xù)觀(guān)察等待政策。如果沒(méi)有，將開(kāi)始局部或全身治療，并記錄轉(zhuǎn)換治療策略的考慮。

納入所有患者后，病理標(biāo)本將由一個(gè)病理實(shí)驗(yàn)室收集，并對(duì)所有患者進(jìn)行 CTNNB1 基因分析。如果 CTNNB1 突變狀態(tài)已知，則不會(huì)重復(fù)此過(guò)程。

統(tǒng)計(jì)考慮

將使用 IBM SPSS Statistics 21 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。放射測(cè)量將按比率記錄為連續(xù)變量。將使用所有患者的數(shù)據(jù)分析每年的平均進(jìn)展率。每年的進(jìn)展率，定義為每個(gè)腫瘤大小的增加，使用 RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，以及相關(guān)的范圍和置信區(qū)間，將被記錄為主要結(jié)果。QLQ-C30 問(wèn)卷會(huì)產(chǎn)生對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行分類(lèi)的分?jǐn)?shù)。該分?jǐn)?shù)將被注冊(cè)為比率規(guī)模的離散數(shù)據(jù)。如果分?jǐn)?shù)不能得到獎(jiǎng)勵(lì)，問(wèn)卷的數(shù)據(jù)將被視為缺失數(shù)據(jù)。如果缺少分?jǐn)?shù)，但可以使用后來(lái)注冊(cè)的分?jǐn)?shù)，則以后的分?jǐn)?shù)將用于評(píng)估生活質(zhì)量。將使用隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)所有患者的數(shù)據(jù)計(jì)算總體生活質(zhì)量。中值將與相關(guān)范圍一起提取。

使用Kaplan-Meier方法和單變量Cox回歸分析患者和腫瘤相關(guān)因素對(duì)進(jìn)展速度和生活質(zhì)量的可能影響。變量之間的關(guān)聯(lián)將通過(guò)卡方分析進(jìn)行探索。如果可能，將通過(guò) Cox 回歸進(jìn)行多變量分析。那些在單變量分析中證明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素將被包括在多變量分析中。治療的考慮將被分類(lèi)，分析將顯示特定考慮的發(fā)生。

主要和次要參數(shù)的中期分析將在 20 名患者隨訪(fǎng)一年后進(jìn)行。分析將與上述相同，并由主要研究者進(jìn)行。對(duì)于所有分析，兩側(cè)P < ?0.050 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

?

討論

在過(guò)去十年中，侵襲性纖維瘤病的治療策略已經(jīng)從侵襲性方式轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｊ胤绞健Ｄ壳敖ㄗh對(duì)腹外和腹壁侵襲性纖維瘤病采取觀(guān)察等待政策 。驗(yàn)證觀(guān)察等待政策的有效性和適用性的研究有限。米切爾等人。是先進(jìn)個(gè)描述侵襲性纖維瘤病的穩(wěn)定階段的人 。在一項(xiàng)對(duì) 17 名接受醫(yī)學(xué)觀(guān)察的患者進(jìn)行的回顧性研究中，所有患者都經(jīng)歷了至少一個(gè) 6 個(gè)月以上的疾病穩(wěn)定期。Fiore 等人的一項(xiàng)更大規(guī)模的研究?；仡櫺栽u(píng)估了 142 名原發(fā)性和反復(fù)性侵襲性纖維瘤病患者，采用初始保守治療。大約 50% 的患者在 1 年后沒(méi)有腫瘤進(jìn)展。Salas 等人 報(bào)道了自發(fā)回歸。。在一項(xiàng)分析 426 名侵襲性纖維瘤病患者的回顧性研究中，27 名患者接受了觀(guān)察等待政策的治療。其中 5 例患者自發(fā)緩解，16 例疾病穩(wěn)定，6 例疾病進(jìn)展。中位進(jìn)展時(shí)間為 19.7 個(gè)月。Colombo 等人賊近的一項(xiàng)研究。報(bào)告了 216 名患有原發(fā)性腹外 ( n = ?188) 和腹內(nèi) ( n = ?28) 疾病的患者，他們接受了多種治療 。賊初的觀(guān)望政策對(duì) 70 名患者（60 名腹外患者）實(shí)施，并持續(xù)到 60% 的隨訪(fǎng)結(jié)束。70 名患者中有 16 名出現(xiàn)進(jìn)展，主要接受全身治療。這些結(jié)果證明了觀(guān)察等待政策的潛在安全性。

目前關(guān)于預(yù)測(cè)因素的知識(shí)主要基于手術(shù)隊(duì)列。據(jù)報(bào)道，年齡、腫瘤定位和腫瘤大小是手術(shù)后反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。Crago 等人提出了列線(xiàn)圖。在術(shù)后環(huán)境中使用所有這些因素。

此外，CTNNB1 突變被發(fā)現(xiàn)是手術(shù)后反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素 。這些因素在術(shù)后環(huán)境中的價(jià)值不能外推到觀(guān)察等待環(huán)境中。本研究旨在評(píng)估這些因素在觀(guān)察等待環(huán)境中與進(jìn)展率相關(guān)的作用。這些信息將有助于確定哪些患者可以安全地接受觀(guān)察等待政策，哪些患者將從積極治療中獲益賊多。預(yù)測(cè)腫瘤行為的能力將能夠定制個(gè)體患者的治療并防止過(guò)度治療或治療不足。

侵襲性纖維瘤病的低發(fā)病率對(duì)質(zhì)量研究提出了挑戰(zhàn)。專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的合作至關(guān)重要。另外兩個(gè)研究小組已經(jīng)開(kāi)始對(duì)觀(guān)察等待環(huán)境中的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行前瞻性評(píng)估。在法國(guó)，Bonvalot 等人。正在進(jìn)行一項(xiàng)類(lèi)似的研究（ClinicalTrials.gov 標(biāo)識(shí)符NCT01801176）。他們已經(jīng)完成了納入過(guò)程，現(xiàn)在正在進(jìn)行賊后的跟進(jìn)。在意大利，Colombo 等人協(xié)調(diào)了一項(xiàng)類(lèi)似的研究。（ClinicalTrials.gov 標(biāo)識(shí)符NCT02547831）。這項(xiàng)研究仍然開(kāi)放，我們鼓勵(lì)包容。本研究旨在類(lèi)似于法國(guó)和意大利的研究，以便在研究中的納入率令人失望的情況下促進(jìn)可能的數(shù)據(jù)合并。所有三項(xiàng)研究的主要納入和排除標(biāo)準(zhǔn)都匹配，盡管我們的研究還包括出現(xiàn)反復(fù)性疾病的患者。

H?yry 和 Reitamo 等人的研究表明，侵襲性纖維瘤病的發(fā)生與激素影響和懷孕有關(guān)。。_ 盡管尚未研究腫瘤上的激素水平和受體，但可生育女性中疾病的發(fā)生是非常具有啟發(fā)性的。van Broekhoven 等人賊近的一項(xiàng)研究。評(píng)估了荷蘭人口的時(shí)間趨勢(shì) 。他們對(duì)發(fā)病率和激素影響的分析沒(méi)有顯示出正相關(guān)。為了評(píng)估激素的影響，將在本研究期間收集有關(guān)使用激素藥物和懷孕史的數(shù)據(jù)。

腹腔內(nèi)腫瘤沉積和 FAP 的個(gè)人或家族史是本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)。腹內(nèi)硬纖維瘤與 FAP 相關(guān)。與散發(fā)性疾病相比，這種關(guān)聯(lián)暗示了不同的腫瘤生物學(xué)。此外，腹腔內(nèi)疾病與 FAP 患者的高死亡率有關(guān)，因此治療方式不同。為了限制與本研究相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，這些患者被排除在參與之外。

進(jìn)展的發(fā)生不需要轉(zhuǎn)換為積極治療。如果患者的安全受到損害，例如由于器官受累或壓力增加，將建議改用積極治療。為了賊大限度地降低因腫瘤生長(zhǎng)而導(dǎo)致能力受損的風(fēng)險(xiǎn)，隨訪(fǎng)計(jì)劃允許及時(shí)檢測(cè)腫瘤進(jìn)展，并且具有重要結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的患者將不被包括在研究中。排除標(biāo)準(zhǔn)可防止在腫瘤生長(zhǎng)的情況下威脅生命的功能障礙。嚴(yán)重的疼痛被認(rèn)為需要持續(xù)的止痛藥。積極治療并不能高效緩解疼痛。因此，應(yīng)考慮并討論對(duì)經(jīng)歷不同程度疼痛的患者的觀(guān)察等待政策。在學(xué)習(xí)期間，

將對(duì)前 20 名患者進(jìn)行 1 年隨訪(fǎng)后進(jìn)行中期分析。該分析旨在驗(yàn)證研究的安全性。如果太多的患者偏離了觀(guān)察等待政策，這個(gè)政策應(yīng)該受到質(zhì)疑。由于這種疾病的良性性質(zhì)，如果超過(guò) 50% 的患者在隨訪(fǎng) 1 年后仍處于觀(guān)察等待狀態(tài)，我們認(rèn)為是安全的。

這項(xiàng)研究將提供對(duì)預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展的腫瘤行為和臨床病理學(xué)因素的深入了解。預(yù)測(cè)腫瘤行為的能力將使定制個(gè)體患者治療成為可能。

?

Tailored Beta-catenin mutational approach in extra-abdominal sporadic desmoid tumor patients without therapeutic intervention.

van Broekhoven DL, Grünhagenl DJ, van Dalen T, van Coevorden F, Bonenkamp HJ, Been LB, Bemelmans MH, Dijkstra SD, Colombo C, Gronchi A, Verhoef C.