【佳學(xué)基因靶向藥物基因檢測(cè)】勞拉替尼、達(dá)拉非尼和曲美替尼聯(lián)合治療具有勞拉替尼誘導(dǎo)的 BRAF V600E 突變的 ROS1 重排晚期非小細(xì)胞肺癌

基因病理檢測(cè)合理性

學(xué)習(xí)檢測(cè)結(jié)果分析中的基因解碼方法時(shí)，和醫(yī)學(xué)界同行研討了《Cancer Manag Res》在 2022 Nov 15;14:3175-3179.發(fā)表了一篇題目為《Lorlatinib、Dabrafenib 和 Trametinib 聯(lián)合治療具有 Lorlatinib 誘導(dǎo)的 BRAF V600E 突變的 ROS1 重排晚期非小細(xì)胞肺癌》腫瘤靶向藥物治療基因檢測(cè)臨床應(yīng)用案例討論文章。該研究由Dan Li, Jiayin Liu, Xue Zhang, Jing Han, Hui Jin, Long Wang, Li Feng, Zhisong Fan, Jing Zuo, Yudong Wang等完成。這是腫瘤重排與正確治療病案集中的一個(gè)案例，證明 BRAF p.V600E 可以介導(dǎo) ROS1 重排 NSCLC 中的勞拉替尼耐藥性，并且 ROS1 TKI 與達(dá)拉非尼和曲美替尼的聯(lián)合靶向治療可以作為后續(xù)治療的有效治療選擇。

腫瘤基因檢測(cè)及靶向藥物治療研究關(guān)鍵詞：

BRAF V600E;非小細(xì)胞肺癌, ROS1重排,案例報(bào)告;勞拉替尼聯(lián)合達(dá)拉非尼和曲美替尼。

腫瘤治療檢測(cè)基因臨床應(yīng)用結(jié)果

靶向藥物研究立項(xiàng)的依據(jù)：勞拉替尼已被建議作為 ROS1 酪氨酸激酶抑制劑 (TKI) 失敗后 ROS1 重排非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 患者的治療選擇。然而，在 ROS1 重排的 NSCLC 中介導(dǎo)勞拉替尼耐藥的機(jī)制尚未得到很好的闡明。勞拉替尼后的治療選擇仍然很少。案例介紹：在此，我們描述了一名患有 IVB 期 ROS1 重排 NSCLC 的 31 歲女性患者?；熓『螅邮芰丝诉蛱婺岬亩€治療，并取得了持續(xù) 15 個(gè)月的部分反應(yīng)。 NF1 p.G127Ter 突變作為潛在的克唑替尼耐藥機(jī)制出現(xiàn)。她隨后接受了勞拉替尼治療，并實(shí)現(xiàn)了七個(gè)月的無進(jìn)展生存期 (PFS)?；谀退?BRAF V600E 的出現(xiàn)，患者轉(zhuǎn)為使用勞拉替尼、達(dá)拉非尼和曲美替尼的聯(lián)合靶向治療，并獲得穩(wěn)定的疾病。她繼續(xù)治療，治療失敗時(shí)間為 5.5 個(gè)月。 NRAS p.Q61R 和 NTRK 擴(kuò)增的獲得可能賦予組合靶向治療耐藥性。藥物指導(dǎo)及病因判斷的依據(jù)：據(jù)我們所知，我們報(bào)告了第一個(gè)證明 BRAF p.V600E 可以介導(dǎo) ROS1 重排 NSCLC 中勞拉替尼耐藥性的病例，并且ROS1 TKI聯(lián)合dabrafenib和trametinib的靶向治療可作為后續(xù)治療的有效治療選擇。關(guān)鍵詞：BRAF V600E；非小細(xì)胞肺癌； ROS1重排；案例報(bào)告;勞拉替尼聯(lián)合達(dá)拉非尼和曲美替尼。

癌癥靶向藥物基因檢測(cè)中的基礎(chǔ)信息介紹：

ROS-1 重排是在 1-2% 的非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 中發(fā)現(xiàn)的致癌驅(qū)動(dòng)基因。有腫瘤基因解碼學(xué)中，這種基因是致病基因。腫瘤正確用藥850基因檢測(cè)關(guān)于它的存在于否可以定義和區(qū)分臨床上的患者的分類。幾種酪氨酸激酶抑制劑 (TKI)，包括克唑替尼、色瑞替尼和恩曲替尼，已被批準(zhǔn)作為晚期 ROS1 重排 NSCLC 的一線治療藥物，中位無進(jìn)展生存期 (PFS) 為 6 至 20 個(gè)月。Lorlatinib 是一種針對(duì) ALK 和 ROS-1 的腦滲透性 TKI。它顯示 ROS1 TKI 失敗后轉(zhuǎn)移性 ROS1 重排 NSCLC 的緩解率為 35-45%，中位 PFS 為 7.1-8.5 個(gè)月3,4，并被建議作為后續(xù)治療。 ROS1 重排 NSCLC 的治療耐藥性廣泛存在在克唑替尼的背景下進(jìn)行了研究。有限的研究描述了勞拉替尼耐藥的 ROS1 依賴性和獨(dú)立機(jī)制。對(duì)于勞拉替尼失敗的患者，在沒有基因檢測(cè)結(jié)果的指導(dǎo)下，仍然缺乏有效的治療選擇。在此，癌癥靶向用藥基因檢測(cè)病案集收錄了一例轉(zhuǎn)移性 ROS1 重排 NSCLC 病例，該病例在勞拉替尼進(jìn)展后獲得 BRAF V600E，隨后接受了勞拉替尼、達(dá)拉非尼和曲美替尼的聯(lián)合治療。

靶向藥物治療反復(fù)后的基因檢測(cè)換藥的病例介紹

一名 31 歲的女性于 2018 年 9 月因右肺占位腫塊被轉(zhuǎn)診至佳學(xué)基因合作醫(yī)院。她沒有吸煙史或家族癌癥史。胸部 CT 掃描顯示右上葉有一個(gè)病灶（直徑 5.55 厘米），氣管前腔靜脈后間隙淋巴結(jié)腫大。全身骨掃描顯示骨轉(zhuǎn)移。腦部 CT 和腹部 MRI 未顯示轉(zhuǎn)移跡象。進(jìn)行 CT 引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺術(shù)以進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估。患者被診斷為 IVB 期 (cT3N2M1c) 腺癌，伴有骨和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 EGFR 突變的基因檢測(cè)和 ALK 融合的 FISH 顯示陰性結(jié)果。免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示 PD-L1 表達(dá)為 10% (TPS)（圖 1A）。

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圖1:患者的治療史和臨床過程圖。 (A) 治療時(shí)間表； (B) 達(dá)拉非尼、曲美替尼和勞拉替尼聯(lián)合治療后腫瘤病灶的變化。箭頭表示心包或胸腔積液；治療開始兩個(gè)月后，心包和積液均下降；肺部病變保持穩(wěn)定；治療開始三個(gè)月后，箭頭表示胸腔積液增加，肺部病變保持穩(wěn)定。

縮略語：ARMS-PCR，amplification refractory mutation system PCR； FISH，熒光原位雜交； IHC，免疫組織化學(xué)； NGS，下一代測(cè)序； AP，培美曲塞+順鉑； PR，部分反應(yīng)； SD，病情穩(wěn)定； PFS，無進(jìn)展生存期； TTF，治療失敗的時(shí)間。

2018年10月，患者開始一線培美曲塞聯(lián)合順鉑（AP）治療，持續(xù)三個(gè)周期，病情穩(wěn)定（圖1A）。隨后將治療改為 AP 聯(lián)合貝伐珠單抗治療四個(gè)周期，肺部病變獲得部分緩解 (PR)。患者隨后接受了培美曲塞加貝伐珠單抗的維持治療，并在 2019 年 11 月之前一直保持 PR，PFS 為 12 個(gè)月。在臨床上觀察到新的淋巴結(jié)病變后，收集血漿樣本并使用佳學(xué)基因160 基因檢測(cè)包進(jìn)行基于NGS的基因檢測(cè)和基因解碼分析。 NGS 鑒定出一種與常見 EZR-ROS1（表 1）同時(shí)出現(xiàn)的新型融合 MED13L-ROS1（圖 2A）。患者于 2019 年 12 月開始使用克唑替尼（250mg bid）治療，并在持續(xù) 15 個(gè)月的肺部和淋巴結(jié)病變上取得了 PR。 2021 年 3 月，患者出現(xiàn)進(jìn)展性疾病 (PD)，表現(xiàn)為新的腦轉(zhuǎn)移病灶。由于患者身體狀況不佳和腦水腫，不推薦放療。 NGS 用她的血漿樣本顯示保留了兩個(gè) ROS1 融合，盡管等位基因頻率較低，并且出現(xiàn)了 NF1 p.G127Ter（圖 2B，表 1）。患者隨后接受勞拉替尼（（100mg qd）三線治療，病情穩(wěn)定（SD）。2021年6月，腦部病灶擴(kuò)大，影像學(xué)評(píng)估（RECIST 1.1）顯示SD。治療轉(zhuǎn)為勞拉替尼（ 100mg qd）聯(lián)合貝伐珠單抗（400mg 每三周一次），病情穩(wěn)定在三線治療的 PFS 為 7 個(gè)月后，患者被檢測(cè)出心包和胸腔積液（圖 1B），并于 10 月確定了 PD。 2021. NGS 用她的心包積液樣本顯示 BRAF p.V600E 突變的出現(xiàn)（圖 2C），兩個(gè) ROS1 融合的保留，以及 NF1 p.G127Ter 的消失。還發(fā)現(xiàn)了其他改變，例如 FGF19 中的擴(kuò)增， FGF4 和 FGF3（表 1）。

表1：NGS基因檢測(cè)突變列表

樣品收集時(shí)間	PD on 1st Line (Dec. 2019)	PD on 2nd Line (Mar. 2021)	PD on 3rd Line (Nov. 2021)	4th Line SD (Mar. 2022)
使用的樣品類型	血漿	血漿	心包積液	胸腔積液
基因突變	突變細(xì)胞豐度
MED13L-ROS1 (M1:R34)	20.51%	4.08%	40.85%	48.46%
EZR-ROS1 (E11:R34)	4.19%	1.23%	14.64%	15.29%
ARID1A c.1921-2A>T	0.69%	/	48.23%	51.58%
NF1 p.G127Ter	/	1.26%	/	/
BRAF p.V600E	/	/	37.27%	29.12%
NFE2L2 p.T80A	/	/	22.40%	34.03%
FGF19 amp	/	/	CN:3.4	/
FGF4 amp	/	/	CN:3.7	/
FGF3 amp	/	/	CN:3.7	/
NRAS p.Q61R	/	/	/	9.16%
NTRK amp	/	/	/	CN:4.2
CDKN2A del	/	/	/	CN:0.9

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從 2021 年 11 月開始，患者接受了勞拉替尼（100mg qd）、dabrafenib（150mg bid）和曲美替尼（2mg qd）的聯(lián)合治療。 2022 年 1 月的 CT 掃描顯示心包和胸腔積液減少，肺部病變穩(wěn)定（圖 1B）。 2022 年 2 月，重復(fù)的 CT 掃描顯示胸腔積液增多，肺部病變穩(wěn)定。由于 COVID-19 大流行，患者繼續(xù)接受相同的治療，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了反復(fù)的影像學(xué)檢查。肺部原發(fā)灶穩(wěn)定，但胸腔積液反復(fù)增多。患者于2022年3月行胸腔穿刺引流術(shù)，胸腔積液標(biāo)本送NGS。結(jié)果顯示獲得了 NRAS p.Q61R（圖 2D）、NTRK 擴(kuò)增和 CDKN2A 缺失，以及 FGF19、FGF4 和 FGF3 擴(kuò)增消失（表 1）。患者一直接受聯(lián)合靶向治療直至 2022 年 4 月，治療失敗時(shí)間 (TTF) 為 5.5 個(gè)月。 2022年5月，她死于呼吸衰竭，總生存期為44個(gè)月。

腫瘤基因解碼基因檢測(cè)對(duì)延長(zhǎng)患者生命的意義及追求

佳學(xué)基因的病案集收錄的這一案例顯示通過縱向腫瘤基因組分析在克唑替尼進(jìn)展后獲得 NF1 p.G127Ter，在勞拉替尼失敗后獲得 BRAF p.V600E。在 5/47 克唑替尼耐藥的 ROS1 重排 NSCLC 中報(bào)告了 NF1 改變，而在這些病例中這些改變的先前克唑替尼狀態(tài)未知。腫瘤正確用藥基因解碼的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持由 NF1 改變介導(dǎo)的克唑替尼耐藥機(jī)制。另一方面，在克唑替尼以外的 TKI 背景下，ROS-1 耐藥機(jī)制尚未得到有效研究。在 32 個(gè)具有 ROS1 融合的勞拉替尼后 NSCLC 中，46% 被確定為具有 ROS1 突變。還注意到不依賴于 ROS1 的改變，包括 MET 擴(kuò)增 (4%)、KRAS G12C (4%)、KRAS 擴(kuò)增 (4%)、NRAS 突變 (4%) 和 MAP2K1 突變 (4%)。

在這里，佳學(xué)基因的病案集收錄一例獲得 BRAF p.V600E 作為 lorlatinib 耐藥機(jī)制的病例。她在勞拉替尼、達(dá)拉非尼和曲美替尼的勞拉替尼后治療中取得了 SD，TTF 為 5.5 個(gè)月。達(dá)拉非尼和曲美替尼的聯(lián)合療法已被批準(zhǔn)用于 BRAF V600E 突變型非小細(xì)胞肺癌。 BRAF p.V600E 僅在收錄的三例 ROS1 重排 NSCLC 病例中的克唑替尼耐藥性。一個(gè)獲得性 BRAF V600E 病例在克唑替尼失敗后失去了 ROS1 融合，并在達(dá)拉非尼和曲美替尼組合上實(shí)現(xiàn)了持久的 PR。另外兩個(gè)病例在獲得 BRAF V600E 時(shí)保留了 ROS1 融合。一名隨后接受了達(dá)拉非尼治療，另一名接受了達(dá)拉非尼和曲美替尼治療，但兩人都很快死亡。患者在勞拉替尼耐藥后也保留了 ROS1 融合。案例表明，在 ROS1 融合和 BRAF p.V600E 的背景下，ROS1 TKI、達(dá)拉非尼和曲美替尼的聯(lián)合靶向治療可作為 NSCLC 的治療選擇。同樣，Meng 等人報(bào)道了 EGFR TKI 聯(lián)合達(dá)拉非尼和曲美替尼在具有 BRAF V600E 獲得性耐藥突變的 EGFR 突變 NSCLC 病例中的有效性 (10)。應(yīng)該注意的是，在收錄案例中，目標(biāo)肺部病變?nèi)狈ο丝赡軙?huì)削弱組合治療的有效性。需要來自隊(duì)列研究的更多確鑿證據(jù)才能將我們的觀察結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床決策。

另一個(gè)發(fā)現(xiàn)是 NRAS p.Q61R 和 NTRK 擴(kuò)增的出現(xiàn)以及聯(lián)合靶向治療后四個(gè)月胸腔積液的增加。觀察結(jié)果表明，盡管肺部病變保持穩(wěn)定，但患者需要通過激活旁路信號(hào)通路介導(dǎo)的抵抗力。