國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

兒童髓母細(xì)胞瘤診療規(guī)范
（2021年版）

 

一、概述

髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma, MB）是兒童常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，其細(xì)胞形態(tài)類似胚胎期髓母細(xì)胞，故以此命名。 MB 約占兒童期中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 20%，發(fā)生率為 0.2～ 0.58/10萬人,男性略多于女性。髓母細(xì)胞瘤存在兩個(gè)發(fā)病高峰，分別為 3～4 歲和 8～10 歲。絕大多數(shù)髓母細(xì)胞瘤為散發(fā)病例，不到5%的髓母細(xì)胞瘤患兒與家族性遺傳性疾病相關(guān)，包括家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis, FAP）,痣樣基底細(xì)胞癌綜合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome, NBCCS）。髓母細(xì)胞瘤起源于小腦或者腦干，容易發(fā)生經(jīng)腦脊液播散轉(zhuǎn)移。

二、適用范圍

經(jīng)腫瘤組織病理學(xué)確診的 0～18 歲髓母細(xì)胞瘤初診患兒。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.顱高壓表現(xiàn)：約80%髓母細(xì)胞瘤發(fā)生于第四腦室區(qū)域，腫瘤生長可引起第四腦室和中腦導(dǎo)水管受壓，導(dǎo)致梗阻性腦積水形成引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視物模糊，甚至意識(shí)改變等。

2.共濟(jì)失調(diào)：表現(xiàn)為步態(tài)異常，走路不穩(wěn)。

3.其他：顱神經(jīng)受壓可引起復(fù)視，小腦或者腦干受壓可引起眩暈，腫瘤壓迫延髓可表現(xiàn)為吞咽發(fā)嗆和錐體束征，脊髓轉(zhuǎn)移病灶可引起截癱。

（二）腦脊液檢查

約1/3髓母細(xì)胞瘤患兒在診斷時(shí)存在腦脊液播散。腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽性腦脊液可伴隨著非特異性的蛋白升高及細(xì)胞數(shù)增多。但是腦脊液檢查陰性并不意味著不存在腫瘤播散。絕大多數(shù)患兒手術(shù)前存在顱高壓，腰穿可誘發(fā)枕骨大孔疝，無法進(jìn)行腰穿腦脊液檢查?？梢圆扇⌒g(shù)中切除腫瘤前，穿刺抽取腦脊液進(jìn)行腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。若在術(shù)后行腰穿檢查，應(yīng)該在術(shù)后2周后，以避免由于手術(shù)后操作造成的假陽性結(jié)果。

（三）影像學(xué)檢查

1.頭部CT檢查：平掃為略高密度影，內(nèi)部密度不均勻，部分可有腫瘤內(nèi)部壞死或者囊變，呈現(xiàn)低密度影。腫瘤邊界較為清楚。增強(qiáng)后腫瘤呈現(xiàn)中等或者明顯強(qiáng)化，內(nèi)部囊性區(qū)域無強(qiáng)化。

2.頭部MR檢查：平掃狀態(tài)下，腫瘤在T1W1呈等或者低信號(hào)，T2W2呈稍高或者等信號(hào)。增強(qiáng)后，腫瘤實(shí)質(zhì)部分不均勻強(qiáng)化，無特異性。由于腫瘤惡性程度高，實(shí)質(zhì)部分細(xì)胞密度大，水分子擴(kuò)散受到抑制，故在 DWI 上呈現(xiàn)高信號(hào)，ADC 上為低信號(hào)。這是小腦腫瘤特征性的表現(xiàn)。此外，頭部核磁檢查還可發(fā)現(xiàn)腫瘤在腦室或者其他部位的播散病灶。

3.全脊髓MR檢查：髓母細(xì)胞瘤容易發(fā)生脊膜播散轉(zhuǎn)移， 20%～25%患兒脊髓增強(qiáng)核磁掃描可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，表現(xiàn)為線狀或者結(jié)節(jié)狀高信號(hào)影。判斷是否發(fā)生播散的脊髓核磁檢查應(yīng)該在術(shù)前或者術(shù)后2周后進(jìn)行，以避免無法判斷術(shù)后蛛網(wǎng)膜下積血及轉(zhuǎn)移灶。

（四）病理分型

建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)進(jìn)行組織學(xué)檢測和分子分型檢測。

1.組織學(xué)分型

（1）經(jīng)典型（classic）：賊常見，預(yù)后居中，具有細(xì)胞密度高和增值指數(shù)高的特點(diǎn)。細(xì)胞呈小圓形或橢圓形，核深染，胞質(zhì)少。低倍鏡下表現(xiàn)為神經(jīng)母細(xì)胞性菊形團(tuán)。

（2）促纖維增生/結(jié)節(jié)型（desmoplastic/nodular, DN）：

預(yù)后較好，以鏡下缺少網(wǎng)狀蛋白的區(qū)域表現(xiàn)為缺乏染色的蒼白的孤島，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，并伴有腫瘤細(xì)胞廣泛地異型增生。

（3）廣泛結(jié)節(jié)型（extensive nodularity, MBEN）：預(yù)后較好，與促纖維增生結(jié)節(jié)型相比，具有更大的結(jié)節(jié)，稱為小葉，且結(jié)節(jié)內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞樣組織。 

（4）大細(xì)胞型/間變型（anaplastic/large cell， LC/A）：

預(yù)后差，鏡下可見顯著的細(xì)胞核多形性和不典型有絲分裂現(xiàn)象，核型富含凋亡小體。

2.分子分型
分子分型可以采用免疫組化和分子生物學(xué)的檢測方法進(jìn)行檢測。免疫組化法較為主觀，推薦采用分子生物學(xué)方法檢測基因突變。CTNNB1突變對(duì)應(yīng)WNT型，PTCH/SMO/SUFU對(duì)應(yīng)SHH型，染色體i17p和MYC擴(kuò)增對(duì)應(yīng)Group3型，i17p或者17q+，X-和CDK6和MCYN擴(kuò)增對(duì)應(yīng)Group4型。

（1）WNT 型（wingless）：賊少見分子類型，僅占散發(fā)髓母細(xì)胞瘤的 10%，無性別差異。主要見于兒童和成人，嬰幼兒少見。由于 WNT 通路異常激活，導(dǎo)致β連環(huán)蛋白積累，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。病理類型多為經(jīng)典型，偶爾為大細(xì)胞 /間變型。該分子分型在確診時(shí)僅有不足 10%患者發(fā)生播散。此型預(yù)后較好，5年生存率在兒童和成人分別為95%和100%。 TP53突變在該分子分型對(duì)預(yù)后影響不大。

（2）SHH 型（sonic hedgehog）：約占所有分子類型的 30%，無性別差異。根據(jù)是否有 TP53 突變，分為 TP53 突變型和 TP53 野生型。由于體細(xì)胞或者胚系 SHH 通路、SUFU、 PTCH1 突變導(dǎo)致。在年齡分布中呈現(xiàn)兩極分化特點(diǎn)。該分子類型更常見于＜3歲或者＞16歲患兒。病理類型主要為促結(jié)締組織增生型。較 WNT 型容易發(fā)生播散。預(yù)后在 WNT 型和 Group3型之間，與患者的年齡和組織學(xué)分型相關(guān)。該分子分型中TP53突變與較差的預(yù)后相關(guān)。

（3）Group3：約占30%，其導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的分子通路尚不清楚，以MYC擴(kuò)增和過表達(dá)為特點(diǎn)。主要見于嬰幼兒和兒童，男女比例約為2:1。病理類型多為經(jīng)典型和大細(xì)胞/間變型。40%～45%的患者在診斷時(shí)發(fā)生腫瘤播散，在所有分子分型中預(yù)后賊差，嬰幼兒和兒童10年生存率分別為39%和50%。

（4）Group4:約占所有分型的 35%，是賊常見的分子分型，男女比例約為 2:1。35%～40%的患者在診斷時(shí)發(fā)生腫瘤播散，預(yù)后介于 Wnt 型和 Group3 之間。在該分子分型中，

MYCN突變與較差的預(yù)后相關(guān)。

（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.病理診斷：術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合術(shù)后組織病理診斷可以確診髓母細(xì)胞瘤。

2.Chang氏分期（表1）：根據(jù)腫瘤的轉(zhuǎn)移程度進(jìn)行分期，共分為5期。

3.危險(xiǎn)度分組

（1）臨床危險(xiǎn)度分層：分為標(biāo)危組和高危組。

①年齡≥3歲患兒： 標(biāo)危組：術(shù)后腫瘤殘余＜1.5 cm²，Chang氏分期M0。同

時(shí)滿足以上2個(gè)條件。 高危組：術(shù)后腫瘤殘余≥1.5 cm²；腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽性，或頭部或脊髓檢查存在腫瘤播散證據(jù)，或顱外轉(zhuǎn)移；病理組織學(xué)彌漫間變型。滿足以上任一條件者，歸為高危組。 ②年齡＜3歲患兒： 標(biāo)危組：腫瘤殘余病灶＜1.5 cm²；Chang氏分期M0；病理類型為促纖維增生結(jié)節(jié)型或者廣泛結(jié)節(jié)型。同時(shí)滿足以上

3個(gè)條件。

高危組：除標(biāo)危外均為高危。

（2）分子危險(xiǎn)度分層：根據(jù)分子亞型確定危險(xiǎn)度分層及預(yù)后。

低危組：未發(fā)生播散的WNT型髓母細(xì)胞瘤，年齡＜16歲； Group4型，伴有11號(hào)染色體缺失或者17號(hào)染色體重復(fù)，同時(shí)未發(fā)生轉(zhuǎn)移者被納入本組。五年生存率＞90%。

標(biāo)危組：未發(fā)生播散的TP53野生型且無MYCN擴(kuò)增的SHH 型；無MYC擴(kuò)增的Group3；無11號(hào)染色體丟失的Group4納入本組。五年生存率為75%～90%。

高危組：發(fā)生播散的 Group4 型；發(fā)生播散的非嬰兒型 TP53野生型SHH型；未播散的MYCN擴(kuò)增的SHH型納入本組。五年生存率50%～75%。

極高危組：TP53突變的SHH型；發(fā)生播散的MYC擴(kuò)增的

Group3型納入本組。五年生存率＜50%。

（六）鑒別診斷

1.室管膜瘤：通常起源于腦室，填充整個(gè)四腦室并延伸填充四腦室的中央孔及側(cè)孔。第四腦室室管膜瘤多由第四腦室底部向腦室生長，頭顱MRI可顯示腫瘤沿正中孔或兩外側(cè)孔生長延伸到小腦橋腦角池或通過枕骨大孔延伸，形態(tài)常不規(guī)則，與髓母細(xì)胞瘤相比點(diǎn)狀鈣化及出血較常見，大型囊變壞死多見，而髓母細(xì)胞瘤以類圓形為主，病灶內(nèi)多發(fā)小斑片狀囊變多見，病理可明確診斷。

2.星形細(xì)胞瘤：典型的星形細(xì)胞瘤表現(xiàn)為囊性和囊壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化明顯。髓母細(xì)胞瘤也可以中心壞死呈現(xiàn)囊性影，但多表現(xiàn)為囊小且多發(fā)。病理可明確診斷。

3.非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT）：較少見，AT/RT 更容易侵及小腦半球或者橋小腦角，影像學(xué)表現(xiàn)為由于內(nèi)部囊性變和出血灶導(dǎo)致非均勻強(qiáng)化，更易發(fā)生軟腦膜擴(kuò)散，有偏離中線傾向，病理可明確診斷。 

四、治療

本規(guī)范重點(diǎn)參考 COG、SIOP 方案和 CCCG 方案，提供的治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用。特殊治療措施的選擇、化療方案及適應(yīng)癥可參考《兒童髓母細(xì)胞瘤多學(xué)科診療專家共識(shí) CCCG-MB-2017》（中國小兒血液與腫瘤雜志，2018 年第23卷第4期）的相關(guān)細(xì)則。

（一）手術(shù)治療

1.腫瘤切除：手術(shù)治療目的是盡可能安全地賊大程度切除腫瘤、明確診斷、重建腦脊液循環(huán)。手術(shù)治療的原則是在高效不損害正常腦組織的前提下實(shí)現(xiàn)腫瘤的賊大切除。手術(shù)入路多采用后正中入路或者旁正中入路。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)侵及腦干，則不應(yīng)盲目追求全切，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。手術(shù)切除程度和患兒預(yù)后相關(guān)，術(shù)后腫瘤殘余大于1.5 cm²者在臨床上被歸為高危組，需要更加激進(jìn)的治療，預(yù)后也相對(duì)較差。術(shù)后72 h內(nèi)行頭MR檢查評(píng)價(jià)腫瘤切除程度。

2.腦室腹腔分流手術(shù)：不建議術(shù)前行腦室腹腔分流手術(shù)。如果患兒術(shù)后或者在放化療過程中出現(xiàn)了腦室擴(kuò)大，顱高壓表現(xiàn)，且不能緩解，可行腦室腹腔分流術(shù)重建腦脊液循環(huán)平衡。

（二）放射治療

手術(shù)后應(yīng)該盡快開始放療治療。建議在術(shù)后4周內(nèi)開始放療，延遲放療與不良預(yù)后相關(guān)，晚于 49 天放療患兒預(yù)后明顯不佳。放療期間可每周給予長春新堿。＜3 歲標(biāo)?；颊卟环暖?，＜3 歲高?；颊哐舆t至３歲后放療或化療后行局部瘤床放療或姑息放療。＞3歲放療劑量及范圍如下：

1.標(biāo)危組：全腦全脊髓放療 23.4～24 Gy（未來有望減少到18 Gy），后顱窩加強(qiáng)放療54～55 Gy，或者范圍為包括瘤床邊緣1～2 cm，劑量為30.6 Gy。

2.高危組：后顱窩54～55.9 Gy，全腦全脊髓放療36～

39.6 Gy,對(duì)于脊髓結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶，給予50.4 Gy的加強(qiáng)放療。

（三）系統(tǒng)化療

1.年齡≥3歲：放療結(jié)束4周后開始輔助化療?；煼桨缚蛇x擇洛莫司汀+順鉑+長春新堿方案，或者環(huán)磷酰胺+順鉑+長春新堿方案，共8個(gè)療程。

2.年齡＜3歲：手術(shù)后2～4周開始輔助化療，化療方案可選擇環(huán)磷酰胺+長春新堿/大劑量甲氨蝶呤/卡鉑+依托泊苷交替化療，共12個(gè)療程。

3.高劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞挽救治療。高?；颊呷鐥l件允許，可行自體造血干細(xì)胞支持下超大劑量化療。

五、并發(fā)癥及輔助治療

（一）小腦性緘默綜合征

是髓母細(xì)胞瘤術(shù)后賊常見并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá) 39%，是一種以術(shù)后語言功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、情感功能障礙和認(rèn)知障礙為特征的復(fù)雜臨床綜合征?；純涸谛g(shù)后立即或者術(shù)后 2～3 天內(nèi)出現(xiàn)緘默，不能講話。同時(shí)表現(xiàn)為肌力及肌張力下降、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)；在情感上患兒表現(xiàn)比較復(fù)雜，有些表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，容易暴躁；有些則表現(xiàn)為淡漠，缺乏情感回應(yīng)；同時(shí)患兒可能會(huì)有吞咽功能障礙，大小便功能障礙等腦干功能障礙表現(xiàn)。男性、腫瘤位于中線是小腦性緘默綜合征的高危因素。目前小腦性緘默綜合征發(fā)病機(jī)制尚不清楚，也沒有明確的治療方案。盡管多數(shù)患兒經(jīng)1～3 個(gè)月可以從緘默中恢復(fù)，開始講話，但是患兒的運(yùn)動(dòng)功能障礙往往會(huì)持續(xù)較長時(shí)間，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。此外，緘默患兒恢復(fù)講話后，仍然不能有效正常講話，少數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)有效、悠久、長期、很久性緘默。

（二）放療并發(fā)癥

內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)認(rèn)知功能以及感覺功能障礙常見于全腦全脊髓放療后。其嚴(yán)重程度與患兒放療時(shí)年齡和放療劑量相關(guān)。遲發(fā)性中風(fēng)、血管狹窄閉塞性疾病、血管畸形、中風(fēng)樣偏頭痛等腦血管疾病亦見于顱腦放療后。同時(shí)放療會(huì)增加再次出現(xiàn)惡性腫瘤可能性。

（三）神經(jīng)毒性

長春新堿被公認(rèn)具有多種神經(jīng)毒性。長期使用可造成自

主神經(jīng)功能障礙（如便秘）、顱神經(jīng)受累（動(dòng)眼神經(jīng)常見）、遠(yuǎn)端感覺異常以及腱反射消失等。長春新堿所造成的神經(jīng)損害大多數(shù)為一過性（膝跳反射除外），患者癥狀可能在化療結(jié)束后一段時(shí)間繼續(xù)加重，然后逐漸緩解，兒童比成人更容易恢復(fù)。長春新堿單次劑量不得超過2 mg。

（四）聽力毒性

順鉑有神經(jīng)毒性和耳毒性，其耳毒性以高頻感音性不可逆的聽力損失為特征。故用藥前應(yīng)常規(guī)檢測聽力，并定期監(jiān)測。若出現(xiàn)聽力下降，并確認(rèn)無其他原因所致聽力受損，鉑類藥物應(yīng)適當(dāng)減量，甚至?xí)簳r(shí)停用。

（五）肝臟毒性

每次化療前需要檢查肝功能，單純ALT和（或）AST升高不超過正常高限10倍者化療可不作調(diào)整；ALT和（或）AST 達(dá)正常高限10倍或以上時(shí)需延緩化療。

（六）腎臟毒性

每療程化療前需檢查腎功能，應(yīng)用順鉑前需要計(jì)算腎小球?yàn)V過率 GFR，若明顯降低，鉑類藥物需適當(dāng)減量?；熕幬镏?IFO、CTX 均可引起出血性膀胱炎，患兒可出現(xiàn)尿急、尿頻及尿少，以及排尿時(shí)燒灼痛。美司鈉對(duì)于預(yù)防出血性膀胱炎發(fā)生非常有效，應(yīng)用IFO或CTX期間應(yīng)充分給予水化堿化液靜點(diǎn)，以預(yù)防破碎紅細(xì)胞堵塞腎小管而造成腎臟不可逆的損害。

（七）血液副作用

貧血一般可以通過輸注紅細(xì)胞緩解，血紅蛋白 60 g/L 以下必須輸注。血小板計(jì)數(shù)＜20×10⁹/L 時(shí)應(yīng)輸注血小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現(xiàn)時(shí)輸注指征可適當(dāng)放寬?；熀蟪霈F(xiàn)粒細(xì)胞缺乏者可在化療后 24 h 開始給予粒細(xì)胞集落刺激因子注射。粒細(xì)胞缺乏合并感染，來勢兇猛，進(jìn)展迅速，因此及時(shí)對(duì)感染進(jìn)行恰當(dāng)處理至關(guān)重要。在取送各種培養(yǎng)后，須立即給予初始經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體明確后，再進(jìn)行針對(duì)性治療。
以上化療藥物的毒副反應(yīng)見表2。 （八）預(yù)防卡氏肺囊蟲感染 建議長期服用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，直
至化療結(jié)束后3個(gè)月。

六、隨訪

一般建議在停治療后第1年、第2年，每3個(gè)月復(fù)查一次；第3年、第4年，每6個(gè)月復(fù)查一次；之后每年復(fù)查一次。檢查內(nèi)容主要包括頭部及脊髓MR。如果患者在診斷時(shí)腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽性，在隨訪時(shí)也應(yīng)該進(jìn)行腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)的檢查。此外，對(duì)于接受放射治療的患者還應(yīng)進(jìn)行內(nèi)分泌檢查和神經(jīng)心理監(jiān)測。

七、轉(zhuǎn)診條件

（一）適用對(duì)象

1.存在可疑髓母細(xì)胞瘤癥狀的初診患兒；
2.病理確診的髓母細(xì)胞瘤。

（二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)診:癥狀及影像學(xué)懷疑髓母細(xì)胞瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。
（1）醫(yī)院不具備進(jìn)行MRI、CT等影像檢查條件者；
（2）初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進(jìn)行腫物手術(shù)活檢、切除條件者；
（3）醫(yī)院不具備病理診斷條件者；
（4）醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。
2.Ⅱ級(jí)轉(zhuǎn)診：符合以下條件之一者建議轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤?？频氖』蛴袟l件的地市級(jí)醫(yī)院。
（1）經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍無法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會(huì)診不一致或當(dāng)?shù)夭±砜茻o法確定診斷）；
（2）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成腫瘤切除復(fù)雜手術(shù)者；
（3）出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者；
3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。
（1）已在省市級(jí)醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者化療或手術(shù)或放療條件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評(píng)估、隨訪;
（2）已在省市級(jí)醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)、放療、嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評(píng)估、隨訪。

（三）不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.已明確診斷，且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加髓母細(xì)胞瘤相關(guān)臨床研究者；
2.患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已因腫瘤進(jìn)展、反復(fù)、腫瘤和 (或)治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運(yùn)存在生命危險(xiǎn)者；
3.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術(shù)、化療等技術(shù)條件，但同級(jí)其它醫(yī)院可進(jìn)行者；
4.經(jīng)轉(zhuǎn)診的雙方醫(yī)院評(píng)估，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診療者。
 
附：表1.Chang氏分期
        表2.化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、 聽力）毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
 
 
 
 
 
 
 
表1 Chang氏分期

局限期       M0  腫瘤局限，無轉(zhuǎn)移證據(jù)
轉(zhuǎn)移期	M1	僅腦脊液腫瘤細(xì)胞陽性
	M2	小腦蛛網(wǎng)膜下腔和（或）側(cè)腦室或第三腦室發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移灶
	M3	脊髓蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶
	M4	顱外轉(zhuǎn)移

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
表2  化療藥物毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
血紅蛋白 ≥110     95～109        80～94
(g/L）

白 細(xì) 胞 ≥4.0     3.0～3.9        2.0～2.9        1.0～1.9 ＜1.0 (109/L) 粒 細(xì) 胞 ≥2.0     1.5～1.9        1.0～1.4        0.5～0.9 ＜0.5 (109/L) 血 小 板 ≥100    75～99   50～74   25～49   ＜25 (109/L) 出血      無   輕微      中度      重度      威脅生命 惡心、嘔吐 無 輕微惡心；無需   嘔吐需補(bǔ)液治   不能進(jìn)食，需   危及生命，需 治療      療   鼻飼或腸外   緊急治療 營養(yǎng) 腹瀉 無 短暫（2 d）；與   能耐受（＞2 與基線相比，   血性腹瀉；危 基線相比，大便   d）；與基線相   大便次數(shù)增   及生命，需緊次數(shù)增加每天   比，大便次數(shù)   加≥7次；需   急治療 ＜4次    增加4～6次 治療 膽紅素 ≤1.25×N* 1.26～2.5×N* 2.6～5×N* 5～10×N* ＞10×N* 血清轉(zhuǎn)氨酶 ≤1.25×N* 1.26～2.5×N* 2.6～5×N* 5～10×N* ＞10×N*
口腔黏膜炎 無		無癥狀或輕微； 中度疼痛或潰   潰瘍、重度疼   危及生命，需無需治療   瘍、不影響經(jīng)   痛；影響經(jīng)口   緊急救治 口進(jìn)食；需調(diào)   進(jìn)食 整飲食
便秘      無		輕度      中度      腹脹      腸麻痹
BUN(mmol/L) ≤7.14		7.50～14.28   14.64～21.42 ＞21.42 癥狀性尿毒癥
肌    酐 無異常		1～1.5N*       1.5～3.0N*或   3～6N*或＞3   ＞6N* 基線值   倍基線值
(μmol/L）
蛋白尿	無	尿蛋白+，24 h   尿液中蛋白質(zhì)   尿液中蛋白   - 尿蛋白≥N*～   / 肌酐比值   質(zhì)/肌酐比值 1.0 g        0.5～1.9 ＞1.9
血尿	無	無癥狀；僅為臨   有癥狀，需導(dǎo)   大量血尿，需   危及生命，需床或診斷所見； 尿管或膀胱清   治療      緊急救治 無需治療      洗
呼吸困難	無	中度活動(dòng)時(shí)呼   少量活動(dòng)時(shí)呼   休息時(shí)呼吸   危及生命，需 吸短促   吸短促   短促      緊急治療
心律、心率	正常	竇性心動(dòng)過速， 單灶性早搏 多灶性早搏 嚴(yán)重心律不 （依據(jù)年齡）      齊
功能	正常	無癥狀，有異常   短暫心動(dòng)功能   有癥狀的心   充血性心衰 體征      不全無需治療 功能不全、需 治療
皮膚	無異常	紅斑、色素沉著 水泡、瘙癢、   濕性脫皮、潰   剝脫性皮炎 干性脫皮 瘍   壞死
神志	清醒	短暫嗜睡      嗜睡時(shí)間＜   ≥50%時(shí)間嗜   昏迷 50%        睡

周圍神經(jīng) 正常 感覺異?；螂?br /> 反射減退

嚴(yán)重感覺異常或輕度無力 不能耐受的感覺異?；蝻@著運(yùn)動(dòng)障