【佳學(xué)基因檢測(cè)】胰腺癌基因檢測(cè)與診斷治療指南

一、概述

近年來(lái)，胰腺癌的發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯上升趨勢(shì)。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性位列第10位，女性第9位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第4位。中國(guó)國(guó)家癌癥中心2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特指胰腺導(dǎo)管腺癌）

近年來(lái)，隨著影像、內(nèi)鏡、病理等學(xué)科的發(fā)展，胰腺癌診斷水平有所提高；外科手術(shù)新理念和新技術(shù)（如腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人等）的發(fā)展，局部治療手段（如立體定向放射治療、納米刀消融治療、粒子源植入等）以及抗腫瘤藥物（如吉西他濱、納米白蛋白紫杉醇、替吉奧、卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑、尼妥珠單克隆抗體等）的應(yīng)用，為胰腺癌的治療帶來(lái)了機(jī)遇和進(jìn)步。

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)胰腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胰腺癌診療水平，改善胰腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本指南。雖然該指南旨在幫助臨床決策，但它不能納入所有可能的臨床變化。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的惡性腫瘤。

二、診斷技術(shù)與應(yīng)用

（一）高危因素

胰腺癌的病因尚未有效明確，流行病學(xué)調(diào)查顯示胰腺癌發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。非遺傳性危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期吸煙，高齡，高脂飲食，體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)、慢性胰腺炎或伴發(fā)糖尿病等是胰腺癌可能的非遺傳性危險(xiǎn)因素。遺傳性危險(xiǎn)因素：家族遺傳是胰腺癌的高危因素，大約10%胰腺癌患者具有家族遺傳性?；加羞z傳性胰腺炎、波伊茨?耶格綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。目前這些遺傳易感性的遺傳基礎(chǔ)尚不清楚，多達(dá)80%的胰腺癌患者沒(méi)有已知的遺傳原因。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突變被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

胰腺癌惡性程度較高，進(jìn)展迅速，但起病隱匿，早期癥狀不典型，臨床就診時(shí)大部分患者已屬于中晚期。先進(jìn)癥狀往往取決于腫瘤的部位和范圍，如胰頭癌早期便可出現(xiàn)梗阻性黃疸；而早期胰體尾部腫瘤一般無(wú)黃疸。主要臨床表現(xiàn)包括：

1. 腹部不適或腹痛：是常見(jiàn)的先進(jìn)癥狀。多數(shù)胰腺癌患者僅表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等。易與胃腸和肝膽疾病的癥狀混淆。若還存在胰液出口梗阻，進(jìn)食后可出現(xiàn)疼痛或不適加重。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢可導(dǎo)致持續(xù)性劇烈腹痛。

2. 消瘦和乏力：80%~90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、體質(zhì)量減輕，與缺乏食欲、焦慮和腫瘤消耗等有關(guān)。

3. 消化道癥狀：當(dāng)腫瘤阻塞膽總管下端和胰腺導(dǎo)管時(shí)，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸，常出現(xiàn)消化不良癥狀。胰腺外分泌功能損害可能導(dǎo)致腹瀉。晚期胰腺癌侵及十二指腸，可導(dǎo)致消化道梗阻或出血。

4. 黃疸：與膽道出口梗阻有關(guān)，是胰頭癌賊主要的臨床表現(xiàn)，可伴有皮膚瘙癢、深茶色尿和陶土樣便。

5. 其他癥狀：部分患者可伴有持續(xù)或間歇低熱，且一般無(wú)膽道感染。部分患者還可出現(xiàn)血糖異常。

（三）體格檢查

胰腺癌早期無(wú)明顯體征，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)消瘦、上腹壓痛和黃疸等體征。

1. 消瘦：晚期患者常出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2. 黃疸：多見(jiàn)于胰頭癌，由于膽道出口梗阻導(dǎo)致膽汁淤積而出現(xiàn)。

3. 肝臟腫大：為膽汁淤積或肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)果，肝臟質(zhì)硬、大多微痛，表面光滑或結(jié)節(jié)感。

4. 膽囊腫大：部分患者可觸及囊性、無(wú)壓痛、光滑且可推動(dòng)的膽囊，稱為庫(kù)瓦西耶征，是壺腹部周圍癌的特征。

5. 腹部腫塊：晚期可觸及腹部腫塊，多位于上腹部，位置深，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬，不活動(dòng)。

6. 其他體征：晚期胰腺癌可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水等體征。臍周腫物，或可觸及的直腸?陰道或直腸?膀胱后壁結(jié)節(jié)。

（四）影像檢查

影像檢查是獲得初步診斷和正確分期的重要工具，科學(xué)合理使用各種影像檢查方法，對(duì)規(guī)范化診治具有重要作用。根據(jù)病情，選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)技術(shù)是診斷胰腺占位病變的前提。影像學(xué)檢查應(yīng)遵循完整（顯示整個(gè)胰腺）、精細(xì)（層厚1~2 mm的薄層掃描）、動(dòng)態(tài)（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、定期隨訪）、立體（多軸面重建，全面了解毗鄰關(guān)系）的基本原則。治療前和治療后的影像檢查流程請(qǐng)見(jiàn)附錄1和附錄2。

1. 超聲檢查：

超聲檢查因簡(jiǎn)便易行、靈活直觀、無(wú)輻射、可多軸面觀察等特點(diǎn)，是胰腺癌診斷的初篩檢查方法。

常規(guī)超聲可以較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位，并尋找梗阻原因。彩色多普勒超聲可以幫助判斷腫瘤對(duì)周圍大血管有無(wú)壓迫、侵犯等。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)腫瘤微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。

超聲檢查的局限性包括視野較小，受胃腸道內(nèi)氣體、患者體型等因素影響，有時(shí)難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。

2. CT檢查：

具有較好的空間和時(shí)間分辨率，是目前檢查胰腺賊佳的性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷、鑒別診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能正確定性診斷胰腺病變，對(duì)腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的顯示能力較差。三期增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能夠正確判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。

3. MRI及磁共振胰膽管成像檢查：

不作為診斷胰腺癌的先進(jìn)方法，隨著MR掃描技術(shù)的改進(jìn)，時(shí)間分辨率及空間分辨率的提高，大大改善了 MR 的圖像質(zhì)量，提高了MRI診斷的正確度，在顯示胰腺腫瘤、判斷血管受侵犯、正確的臨床分期等方面均顯示出越來(lái)越高的價(jià)值，同時(shí)MRI具有多參數(shù)、多平面成像，無(wú)輻射的特點(diǎn)，胰腺病變鑒別診斷困難時(shí)，可作為 CT 增強(qiáng)掃描的有益補(bǔ)充；當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)對(duì)比劑過(guò)敏時(shí)，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；磁共振胰膽管成像及多期增強(qiáng)掃描的應(yīng)用，在胰腺癌的定性診斷及鑒別診斷方面更具優(yōu)勢(shì)，有報(bào)道MRI使用特定組織對(duì)比劑可診斷隱匿性胰頭癌。MRI還可監(jiān)測(cè)胰腺癌并可預(yù)測(cè)胰腺癌的反復(fù)，血管的侵襲，也可以預(yù)測(cè)胰腺腫瘤的侵襲性，而胰腺癌組織的侵襲可作為生存預(yù)測(cè)的指標(biāo)。磁共振胰膽管成像可以清楚顯示胰膽管系統(tǒng)的全貌，幫助判斷病變部位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷，與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及經(jīng)皮穿刺肝膽道成像（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）相比，具有的優(yōu)勢(shì)；另外，MR功能成像可以從微觀角度定量反映腫瘤代謝信息，包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像及波譜成像，需與MR常規(guī)序列緊密結(jié)合才能在胰腺癌的診斷、鑒別診斷及療效觀察中發(fā)揮更大作用。

4. 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET/CT）/和 PET?MRI：

顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。臨床實(shí)踐過(guò)程中：

（1）不推薦作為胰腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，但它可以作為CT和（或）MRI的補(bǔ)充手段檢查不能明確診斷的病灶，有助于區(qū)分腫瘤的良惡性，然而其對(duì)于診斷小胰腺癌作用有限。

（2）PET/CT檢查在排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及糖類抗原19?9（carbohydrate antigen 19?9，CA19?9）顯著升高的患者，推薦應(yīng)用。

（3）在胰腺癌治療后隨訪中，鑒別術(shù)后、放療后改變與局部腫瘤反復(fù)，對(duì)CA19?9升高而常規(guī)影像學(xué)方法檢查結(jié)果陰性時(shí)，PET/CT有助于反復(fù)轉(zhuǎn)移病灶的診斷和定位。

（4）對(duì)不能手術(shù)而行放化療的患者可以通過(guò)葡萄糖代謝的變化早期監(jiān)測(cè)療效，為臨床及時(shí)更改治療方案以及采取更為積極的治療方法提供依據(jù)。

5. 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）：

在內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感度和特異度；特別是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（endobronchial ultrasound?guided fine needle aspiration，EUS?FNA），成為目前胰腺癌定位和定性診斷賊正確的方法。另外，EUS也有助于腫瘤分期的判斷。近年來(lái)，基于EUS彈力成像的腫瘤彈性應(yīng)變率檢測(cè)可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇。

EUS為有創(chuàng)操作，其正確性受操作者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，對(duì)于診斷及手術(shù)適應(yīng)證明確的患者，術(shù)前無(wú)需常規(guī)行EUS。

6. ERCP在胰腺癌診斷中的作用：

胰腺癌賊常見(jiàn)的ERCP表現(xiàn)是主胰管近端狹窄與遠(yuǎn)端擴(kuò)張。ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態(tài)變化對(duì)胰腺癌做出診斷，對(duì)膽道下端和胰管阻塞或有異常改變者有較大價(jià)值。另外，可以進(jìn)行胰膽管內(nèi)細(xì)胞刷檢或鉗夾活檢組織，然后行胰液及膽汁相關(guān)脫落細(xì)胞學(xué)檢查或病理學(xué)診斷。尤其對(duì)于無(wú)法手術(shù)的梗阻性黃疸患者，可以一次完成減黃操作及病理與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。

7. 骨掃描：

探測(cè)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用賊廣、經(jīng)驗(yàn)豐富、性價(jià)比高，且具有較高的靈敏度。對(duì)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者可以常規(guī)行術(shù)前骨掃描檢查。

（五）血液免疫生化檢查

1. 血液生化檢查：

早期無(wú)特異性血生化改變，腫瘤累及肝臟、阻塞膽管時(shí)可引起相應(yīng)的生化指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、膽紅素等升高。腫瘤晚期，伴隨惡液質(zhì)，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及低蛋白血癥。另外，血糖變化也與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)，需注意患者的血糖變化情況。

2. 血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：

臨床上常用的與胰腺癌診斷相關(guān)腫瘤標(biāo)志物有CA19?9、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）等，其中CA19?9是胰腺癌中應(yīng)用價(jià)值賊高的腫瘤標(biāo)志物，可用于輔助診斷、療效監(jiān)測(cè)和反復(fù)監(jiān)測(cè)。血清CA19?9>37 U/mL為陽(yáng)性指標(biāo)，重復(fù)檢測(cè)通常優(yōu)于單次檢測(cè)，而重復(fù)測(cè)定應(yīng)至少相隔14 d。未經(jīng)治療的胰腺導(dǎo)管癌患者CA19?9可表現(xiàn)為逐步升高，可高達(dá)1 000 U/mL，敏感度與腫瘤分期、大小及位置有關(guān)，特異度72%~90%。但需要指出的是約10%的胰腺癌患者為L(zhǎng)ewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，不表達(dá)CA19?9，故此類胰腺癌患者檢測(cè)不到CA19?9水平的異常，需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物，如CEA、CA125協(xié)助診斷。而且，CA19?9在膽道感染（膽管炎）炎癥或膽道梗阻（無(wú)論病因?yàn)楹危┑幕颊咧锌赡艹霈F(xiàn)假陽(yáng)性，無(wú)法提示腫瘤或晚期病變。因此CA19?9水平的術(shù)前檢測(cè)賊好在膽道減壓完成和膽紅素水平恢復(fù)正常后進(jìn)行。CA19?9測(cè)定值通常與臨床病程有較好的相關(guān)性，外科治好術(shù)（Ⅰ期）后2~4周內(nèi)，升高的CA19?9可恢復(fù)正常水平；腫瘤反復(fù)、轉(zhuǎn)移時(shí)，CA19?9可再次升高。血清CA19?9水平也可在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或存在微轉(zhuǎn)移灶可能。胰腺癌術(shù)后血清CA19?9水平升高雖可提示反復(fù)或轉(zhuǎn)移，但需要結(jié)合影像學(xué)證據(jù)等綜合判斷。

（六）組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷

組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷。通過(guò)術(shù)前或術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行組織學(xué)穿刺活檢獲得明確診斷。手術(shù)標(biāo)本包括胰十二指腸切除標(biāo)本和胰體尾（+脾臟）切除標(biāo)本。

1. 胰腺癌的細(xì)胞病理診斷

胰腺癌的細(xì)胞病理診斷指南由標(biāo)本的取材技術(shù)、制片技術(shù)和診斷報(bào)告等部分組成。

細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)：常用胰腺細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)有四種：

（1）影像（CT或超聲）引導(dǎo)下的經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢（fineneedle aspiration，F(xiàn)NA）；

（2）EUS?FNA；

（3）剖腹術(shù)中的FNA；

（4）ERCP術(shù)中胰管和末端膽總管的細(xì)胞刷檢。

細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)：細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。常規(guī)涂片是賊常用的制片方法，F(xiàn)NA或刷出后的細(xì)胞直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物為囊性液體，液基制片的方法會(huì)使囊液中的細(xì)胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)胞量更為豐富的涂片。細(xì)胞塊制備的主要目的是行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)，另外細(xì)胞塊切片中可以還原一些小的組織結(jié)構(gòu)，有助于形態(tài)學(xué)診斷。

各單位可視自身情況和病灶性質(zhì)選擇不同的制片方法，3種制片方法同時(shí)采用有助于提高診斷的正確度。有條件的單位還可開(kāi)展細(xì)胞標(biāo)本的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，以提高取材的滿意率。

細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告：細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告采用美國(guó)細(xì)胞病理學(xué)會(huì)推薦的6級(jí)報(bào)告系統(tǒng)，在此報(bào)告系統(tǒng)中，細(xì)胞學(xué)診斷分為6個(gè)診斷級(jí)別：Ⅰ級(jí)，不能診斷；Ⅱ級(jí)，未見(jiàn)惡性；Ⅲ級(jí)，非典型；Ⅳ級(jí)A，腫瘤性病變，良性；Ⅳ級(jí)B，腫瘤性病變，其他；Ⅴ級(jí)，可疑惡性；Ⅵ級(jí)，惡性。其中賊具挑戰(zhàn)性的診斷分級(jí)是“腫瘤性病變，其他（ⅣB級(jí)）”，該級(jí)診斷中的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤和黏液性囊性腫瘤囊壁被覆細(xì)胞可以呈輕、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改變的細(xì)胞很難與腺癌細(xì)胞相鑒別。另外，一些小圓形細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤，如實(shí)性?假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺泡細(xì)胞癌的診斷往往需要借助細(xì)胞塊免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。細(xì)胞學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄3。

2. 胰腺癌的組織病理學(xué)診斷

（1）胰腺癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胰腺占位病灶或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查診斷為胰腺癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查等信息。

（2）胰腺癌病理診斷指南：胰腺癌病理診斷指南由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。

1）標(biāo)本處理要點(diǎn)

①手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記。

②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體 30 min以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開(kāi)固定。

③10%中性甲醛溶液固定12~24 h。

2）標(biāo)本取材及檢查

①胰十二指腸切除標(biāo)本：用探針經(jīng)十二指腸乳頭至膽總管打開(kāi)，垂直膽總管切開(kāi)腫瘤，觀察腫瘤與膽總管、十二指腸壁的關(guān)系。胃切緣、幽門(mén)、小腸切緣、胰腺切緣、膽總管切緣各取一塊；腫瘤主體（包括浸潤(rùn)賊深處，與周圍組織或器官的關(guān)系），根據(jù)腫瘤大小，至少每1 cm取1塊；大體各個(gè)切面顏色、質(zhì)地不同區(qū)域也要取材。

②胰體尾+脾臟切除標(biāo)本：腫瘤主體書(shū)頁(yè)狀切開(kāi)，根據(jù)腫瘤大小，至少每1 cm取1塊，包括胰腺被膜、胰腺導(dǎo)管、胰腺切緣、周圍胰腺、與脾臟的關(guān)系等。淋巴結(jié)全部取材包括胰腺周圍淋巴結(jié)及脾門(mén)淋巴結(jié)。多個(gè)腫瘤需取腫瘤之間的胰腺組織。

3. 免疫組化檢查

常用標(biāo)志物有Vimentin，CK，EMA，CEA，CA19?9，CK19，CK7，CK20，MUC1，MUC4，CDX2，PR，CD10，syn，CgA，CD56，ACT，AAT，β?cantenin，Ki?67等。需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對(duì)胰腺內(nèi)分泌腫瘤以及各種類型的胰腺腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。

4. 胰腺癌病理診斷報(bào)告

由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、病理診斷名稱，浸潤(rùn)范圍（重點(diǎn)關(guān)注與膽總管、十二指腸及脾臟的關(guān)系，如果涉及門(mén)靜脈切緣，需要回報(bào)門(mén)靜脈切緣是否受累），有無(wú)脈管瘤栓及神經(jīng)浸潤(rùn)，胰腺被膜情況，淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、TNM分期等部分組成。大體和顯微鏡所見(jiàn)描述要求，詳細(xì)要求見(jiàn)附錄4和附錄5。此外，還可附有與藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。

（七）胰腺癌的鑒別診斷

1. 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反反復(fù)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌一樣可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體質(zhì)量下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：

（1）慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長(zhǎng)，常反反復(fù)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿、淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。

（2）腹部CT檢查可見(jiàn)胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。

（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。

（4）血清IgG4的升高是診斷慢性胰腺炎的特殊類型——自身免疫性胰腺炎較敏感和特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，影像學(xué)檢查難以鑒別時(shí)需要病理檢查協(xié)助鑒別。

2. 壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是賊常見(jiàn)癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：

（1）因腫瘤壞死脫落，膽道梗阻緩解，可出現(xiàn)間斷性黃疸。

（2）十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞雙邊征。

（3）超聲、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，雙管征，壺腹部占位病變。

（4）EUS檢查：EUS作為一種新的診斷技術(shù)，在鑒別胰腺癌和壺腹癌有獨(dú)到之處，能發(fā)現(xiàn)較小的病變并且能觀察到病變浸潤(rùn)的深度、范圍、周圍腫大淋巴結(jié)等。

3. 胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于女性患者。影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，腫瘤標(biāo)志物CA19?9無(wú)升高。超聲、CT、EUS可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。

4. 膽總管結(jié)石：膽總管結(jié)石往往反反復(fù)作，病史較長(zhǎng)，黃疸水平波動(dòng)較大，發(fā)作時(shí)多伴有腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸三聯(lián)征，多數(shù)不難鑒別。

5. 胰腺其他占位性病變：主要包括胰腺假性囊腫、胰島素瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤等，臨床上腫物生長(zhǎng)一般較緩慢，病程較長(zhǎng)，同時(shí)可有特定的臨床表現(xiàn)：如胰島素瘤可表現(xiàn)發(fā)作性低血糖癥狀，胰腺假性囊腫患者多有急性胰腺炎病史，結(jié)合CT等影像學(xué)檢查一般不難鑒別，必要時(shí)可通過(guò)穿刺活檢及病理檢查協(xié)助診斷。

三、胰腺癌的分類和分期

（一）胰腺癌的組織學(xué)類型。

參照2019版WHO胰腺腫瘤組織學(xué)分類（附錄6）。

（二）胰腺癌的分期［美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC），第8版］。

1. 胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。

（1）原發(fā)腫瘤（pT）

pTx：不能評(píng)估。

pT0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。

pTis：原位癌，包括胰腺高級(jí)別胰腺上皮內(nèi)腫瘤（PanIN3）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變以及黏液性囊性腫瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

pT1：腫瘤賊大徑≤2 cm。

pT1a：腫瘤賊大徑≤0.5 cm。

pT1b：腫瘤賊大徑≤1 cm，>0.5 cm。

pT1c：腫瘤賊大徑1~2 cm。

pT2：腫瘤賊大徑>2 cm，≤4 cm。

pT3：腫瘤賊大徑>4 cm。

pT4：任何大小腫瘤，累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈。

（2）區(qū)域淋巴結(jié)（pN）

pNx：無(wú)法評(píng)估。

pN0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN1∶1~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN2：≥4 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（pM）

pMx：無(wú)法評(píng)估。

pM0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

pM1：有遠(yuǎn)處移。

2. 胰腺癌TNM分期（表1）

四、治療

（一）治療原則

多學(xué)科綜合診治是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，可采用多學(xué)科會(huì)診的模式，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、臨床癥狀，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以求賊大幅度地治好、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善患者生命質(zhì)量。胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、介入治療和賊佳支持治療等。對(duì)擬行放、化療的患者，應(yīng)作Karnofsky（附錄7）或ECOG評(píng)分（附錄8）。

（二）外科治療

1. 手術(shù)治療原則

手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治好機(jī)會(huì)和長(zhǎng)期生存的少有有效方法。然而，超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。外科手術(shù)應(yīng)盡力實(shí)施治好性切除（R₀）。外科切緣采用1 mm原則判斷R₀/R₁切除標(biāo)準(zhǔn)，即距離切緣1 mm以上無(wú)腫瘤為R₀切除，否則為R₁切除。在對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，多學(xué)科會(huì)診應(yīng)包括影像診斷科、病理科、化療科、放療科等。

外科治療前對(duì)腫瘤情況進(jìn)行評(píng)估具有重要臨床意義。術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果將腫瘤分為可切除、可能切除和不可切除三類而制定具體治療方案。判斷依據(jù)腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈是否受侵犯；腹腔干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪間隙是否存在腫瘤等，詳細(xì)內(nèi)容參見(jiàn)附錄9。規(guī)范的外科治療是獲得良好預(yù)后的賊佳途徑，應(yīng)遵循如下原則。

（1）無(wú)瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則和腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。

（2）足夠的切除范圍：①標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/3~1/2、膽總管全段和膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3 cm、十二指腸全段、近段15 cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。②標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)：范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括左側(cè)腎筋膜和部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。③標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)：范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及先進(jìn)段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門(mén)、腎筋膜、部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。

（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于1 mm（鏡下未見(jiàn)腫瘤殘留），為高效足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冷凍病理檢查。

（4）淋巴結(jié)清掃：在標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍下，應(yīng)獲取>15枚淋巴結(jié)。新輔助治療后的患者，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可<15枚。是否進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃目前仍有爭(zhēng)議，因此不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大腹膜后淋巴結(jié)清掃。標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌治好術(shù)應(yīng)進(jìn)行的淋巴結(jié)清掃范圍如下。

①胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍：幽門(mén)上及下淋巴結(jié)（No.5，6），肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊淋巴結(jié)No.12b1，12b2，12c），胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.13a，13b），腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)（No.14a，14b），胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.17a，17b）。

②胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍：脾門(mén)淋巴結(jié)（No.10），脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11），胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18），上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）加部分腸系膜上動(dòng)脈（No.14）+腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.16）。

2. 術(shù)前減黃

（1）術(shù)前減黃的主要目的是緩解膽道梗阻、減輕膽管炎等癥狀，同時(shí)改善肝臟功能，糾正凝血異常，降低手術(shù)死亡率。但不推薦術(shù)前常規(guī)行膽道引流。

（2）對(duì)癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。

（3）減黃可通過(guò)經(jīng)鼻膽管引流或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD）完成，無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。

（4）一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降至初始數(shù)值一半以下、肝功能恢復(fù)、體溫、血象正常時(shí)可施行手術(shù)。

3. 治好性手術(shù)切除指證

（1）年齡<80歲，全身狀況良好、多學(xué)科評(píng)估心/肺/肝/腎功能可以耐受手術(shù)。

（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。

（3）無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水。

（4）術(shù)中探查腫物局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。

（5）無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。

4. 手術(shù)方式

（1）腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。

（2）腫瘤位于胰體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。

（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體部時(shí)可行全胰切除術(shù)。

（4）微創(chuàng)治好性胰腺癌治好術(shù)在手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R₀切除率方面與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但其“腫瘤學(xué)”獲益性有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開(kāi)展。

5. 胰腺切除后殘端吻合技術(shù)

胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)奈呛戏绞?，減少胰漏的發(fā)生。

6. 圍手術(shù)期藥物管理

開(kāi)腹大手術(shù)患者，無(wú)論其營(yíng)養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)5~7 d，并持續(xù)到手術(shù)后7 d或患者經(jīng)口攝食>60%需要量時(shí)為止。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)同時(shí)包含ω?3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸3類底物。單獨(dú)添加上述3類營(yíng)養(yǎng)物中的任1種或2種，其作用需要進(jìn)一步研究。先進(jìn)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

中度營(yíng)養(yǎng)不良計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)治療1~2 周，即使手術(shù)延遲也是值得的。預(yù)期術(shù)后7 d以上仍然無(wú)法通過(guò)正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量7 d以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。

7. 并發(fā)癥的處理及處理原則

（1）術(shù)后出血：術(shù)后出血在手術(shù)后24 h以內(nèi)為急性出血，超過(guò)24 h為延時(shí)出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。ISGPS確立了術(shù)后出血的臨床分期系統(tǒng)，將術(shù)后出血分為A期、B期和C期。參見(jiàn)附錄14。

①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不有效、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血停止的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落所致；凝血機(jī)制障礙也是術(shù)中出血的原因之一。主要預(yù)防的方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視，少量出血可藥物治療、輸血等保守治療；短時(shí)間大量失血，導(dǎo)致失血性休克時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)止血。

②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3 d以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療以保守治療為主，應(yīng)用止血藥物，生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，留置胃腸減壓裝置，經(jīng)胃管注入8 mg/dL冰正腎上腺素鹽水，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞。如經(jīng)保守?zé)o效者，可手術(shù)治療。

（2）胰瘺：根據(jù)2016年版ISGPS標(biāo)準(zhǔn)，胰瘺的診斷需滿足以下條件：術(shù)后第3天或以后引流液的淀粉酶數(shù)值達(dá)正常上限的3倍以上，同時(shí)產(chǎn)生了一定的臨床影響，需積極臨床治療。原2005版的A級(jí)胰瘺變更為生化瘺，非術(shù)后胰瘺，與臨床進(jìn)程無(wú)關(guān)。B級(jí)胰瘺的診斷需要和臨床相關(guān)并影響術(shù)后進(jìn)程，包括：持續(xù)引流3周以上；出現(xiàn)臨床相關(guān)胰瘺治療措施的改變；使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流；采取針對(duì)出血的血管造影介入治療；發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰瘺感染等原因發(fā)生單個(gè)或者多個(gè)器官功能障礙，胰瘺分級(jí)由B級(jí)調(diào)整為C級(jí)。胰瘺的處理包括適當(dāng)禁食，有效且充分引流，控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸、抑酶等。如出現(xiàn)腹腔出血可考慮介入栓塞止血。手術(shù)治療主要適于引流不暢、伴有嚴(yán)重腹腔感染或發(fā)生大出血的胰瘺患者。

（3）胃排空障礙

①胃排空障礙目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無(wú)梗阻；胃液>800 mL/d，超過(guò)10 d；無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無(wú)導(dǎo)致胃輕癱的基礎(chǔ)疾??；未使用影響平滑肌收縮藥物。

②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征、消化道造影、胃鏡等檢查。

③胃排空障礙的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；治療基礎(chǔ)疾病和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療對(duì)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短胃排空恢復(fù)時(shí)間具有良好效果。

（4）其他并發(fā)癥還有腹腔感染、膽瘺、乳糜漏以及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。

8. 腫瘤可能切除者的外科治療

腫瘤可能切除的患者獲得R₀切除率較低，賊佳治療策略一直存在爭(zhēng)議。目前提倡新輔助治療先行的治療模式，即多學(xué)科討論有可能獲益患者考慮新輔助治療（化療，或者放化療，或者誘導(dǎo)化療后同期放化療等），評(píng)估達(dá)到腫瘤降期，再行手術(shù)治療。對(duì)于新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R₀治好，則患者的生存獲益與可切除患者相當(dāng)。聯(lián)合動(dòng)脈切除對(duì)患者預(yù)后的改善存在爭(zhēng)論，尚需前瞻性大樣本數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)。鑒于目前缺乏足夠的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)臨界可切除胰腺癌患者推薦參加臨床研究。如患者本人要求，亦可直接進(jìn)行手術(shù)探查。不推薦這部分患者行姑息性R₂切除，特殊情況如止血挽救生命除外。

9. 局部晚期不可切除胰腺癌的外科治療

對(duì)于此部分患者，積極治療仍有可能獲得較好的治療效果。對(duì)暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期≥3個(gè)月的患者，若有臨床適應(yīng)證，可做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)；腫瘤無(wú)法切除但合并膽道梗阻患者，或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，可考慮進(jìn)行膽總管/肝總管空腸吻合術(shù)；十二指腸梗阻患者，如預(yù)期生存期≥3個(gè)月，可行胃空腸吻合術(shù)。術(shù)中可采用術(shù)中放療、不可逆電穿孔治療（納米刀消融）等方式對(duì)腫瘤進(jìn)行局部治療，達(dá)到增加局部控制率，緩解疼痛的作用。術(shù)后需聯(lián)合化療±放療。

（三）內(nèi)科治療

胰腺癌內(nèi)科藥物治療可應(yīng)用于各個(gè)期別的患者，包括可切除和臨界可切除患者的術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療、治好術(shù)后患者的輔助治療、以及局部晚期或轉(zhuǎn)移反復(fù)患者的治療。內(nèi)科藥物治療不僅可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，同時(shí)可減輕晚期患者的疼痛、提高生命質(zhì)量。根據(jù)患者病情及體力狀況評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行藥物及劑量的調(diào)整。重視改善患者生命質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)、精神心理等。推薦內(nèi)科藥物治療前對(duì)局部晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌進(jìn)行基因檢測(cè)，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導(dǎo)賊佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行高通量測(cè)序?qū)ふ疫m合參與的臨床研究或藥物治療。

1. 可切除或臨界可切除胰腺癌的新輔助/轉(zhuǎn)化治療

可切除或臨界可切除患者的新輔助/轉(zhuǎn)化治療的目的是提高手術(shù)R₀切除率，從而延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期和總生存期。但目前尚缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究。

對(duì)于體能狀態(tài)好的、具有高危因素的可切除胰腺癌（如血清CA19?9水平高、較大的胰腺原發(fā)腫瘤、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等）以及臨界可切除胰腺癌患者，可考慮行術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療。術(shù)前化療后4~8周行治好手術(shù)，術(shù)后無(wú)反復(fù)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，建議多學(xué)科評(píng)估后繼續(xù)行輔助化療，方案參考新輔助化療的療效反應(yīng)或參考其他臨床因素如患者一般狀況以及化療耐受性等。推薦吉西他濱為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案，或三藥聯(lián)合的mFOLFIRINOX方案。常用方案詳見(jiàn)表2。

對(duì)于體能狀態(tài)較差，不能耐受手術(shù)治療的患者，建議穿刺活檢明確病理，后行晚期姑息化療和賊佳支持治療。

2. 可切除胰腺癌的術(shù)后輔助治療

治好術(shù)后的胰腺癌患者如無(wú)禁忌證，均應(yīng)行輔助化療。輔助化療方案推薦以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物（5?FU、卡培他濱或替吉奧）為基礎(chǔ)的治療；體能狀態(tài)良好的患者，建議聯(lián)合化療，包括吉西他濱+卡培他濱、mFOLFIRINOX等。常用方案見(jiàn)表3。體能狀態(tài)較差的患者，建議給予吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥，并予以賊佳支持治療。輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后12周內(nèi)，持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月。

3. 不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌

不可切除的局部晚期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究。目前，治療不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的常用化療藥物包括：吉西他濱、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、5?FU/LV、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康、替吉奧、卡培他濱。靶向藥物包括厄洛替尼。

依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇一線化療方案（表4）。對(duì)于一般狀況好的患者建議聯(lián)合化療。常用含吉西他濱的兩藥聯(lián)合方案，包括GN（吉西他濱/白蛋白結(jié)合型紫杉醇）、GP（吉西他濱/順鉑）、GX（吉西他濱/卡培他濱）、GS（吉西他濱/替吉奧）等。ECOGPS評(píng)分0~1者，可考慮三藥聯(lián)合的FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案。對(duì)于存在BRCA1/2胚系突變的晚期胰腺癌患者可能對(duì)鉑類藥物敏感，可考慮先進(jìn)含順鉑或奧沙利鉑的方案（GP或FOLFIRINOX、mFOLFIRINOX）。其他方案包括FOLFOX（奧沙利鉑/5?FU/LV）、CapeOx（奧沙利鉑/卡培他濱）、FOLFIRI（伊立替康/5?FU/LV）等常作為二線治療方案。

聯(lián)合化療有效患者的后續(xù)治療策略包括繼續(xù)應(yīng)用之前的有效方案治療、有效停止治療、撤去之前聯(lián)合方案中毒性較大的藥物或者換一種新的藥物進(jìn)行維持治療。對(duì)于存在BRCA1/2胚系基因突變、經(jīng)含鉑的方案一線治療≥16周后未進(jìn)展的患者，采用多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑奧拉帕利單藥進(jìn)行維持治療。對(duì)于體系BRCA1/2基因突變或其他同源重組修復(fù)通路異常的患者，可參考胚系突變同等處理。如之前采用GN方案，則可采用吉西他濱單藥維持；如之前采用（m）FOLFIRINOX方案，可考慮卡培他濱或5?FU/LV，或FOLFIRI方案進(jìn)行維持治療（因奧沙利鉑的累積神經(jīng)毒性，不推薦奧沙利鉑維持治療）。

一線治療失敗的患者，如果身體狀態(tài)良好，可選擇納米脂質(zhì)體伊立替康+5?FU/LV，或可依據(jù)一線已使用過(guò)的藥物、患者合并癥和不良反應(yīng)等選擇非重疊藥物作為二線化療，或參加臨床研究。對(duì)于有特殊基因變異的晚期胰腺癌（如NTRK 基因融合、ALK基因重排、HER2擴(kuò)增、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）等，有研究顯示其對(duì)應(yīng)的靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療具有一定療效。首先推薦此類患者參加與其對(duì)應(yīng)的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下采用特殊靶點(diǎn)靶向藥物的治療或免疫治療。

如果體能狀態(tài)較差，建議行單藥治療或（和）賊佳支持治療。一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)化療尚存在爭(zhēng)議，無(wú)明確化療方案，建議開(kāi)展臨床研究。化療后療效評(píng)價(jià)可采用WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)，具體見(jiàn)附錄10和附錄11。

（四）放射治療

放射治療是胰腺癌的重要局部治療手段之一，貫穿各個(gè)分期?？墒中g(shù)切除局限性胰腺癌，如因內(nèi)科疾病不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)，推薦正確治好性放射治療結(jié)合同期化療增敏，是提高這部分患者長(zhǎng)期生存的新選擇。臨界可手術(shù)切除患者可直接接受高劑量放療或聯(lián)合化療，根據(jù)治療后療效決定是否行手術(shù)切除。同期放化療是局部晚期胰腺癌的先進(jìn)治療手段。對(duì)于寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及器官有限）的胰腺癌患者，可通過(guò)同時(shí)照射原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，實(shí)現(xiàn)緩解梗阻、壓迫或減輕疼痛以及提高腫瘤局部控制的目的。胰腺癌的術(shù)后放療的作用尚存爭(zhēng)議，對(duì)于胰腺癌術(shù)后局部殘存或切緣不凈者，術(shù)后同步放化療可以彌補(bǔ)手術(shù)的不足。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)以及基于多線束（X射線或γ射線）聚焦的立體定向放射治療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）技術(shù)正越來(lái)越多地用于胰腺癌的治療，放療劑量模式也逐漸向高劑量、少分次（大分割放療）方向改變，局部控制率、疼痛緩解率以及生存率都獲得了改善和提高，但仍需大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

1. 胰腺癌的放療指征

（1）可手術(shù)切除胰腺癌：對(duì)于拒絕接受手術(shù)治療或因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)治療的可手術(shù)切除局限期胰腺癌，推薦接受高劑量少分次或SBRT，同時(shí)結(jié)合新輔助或同期放化療。SBRT的總劑量和分割劑量尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，目前推薦的分割劑量為25~45 Gy/5次或33~40 Gy/5次，每次6.6~8.0 Gy。

（2）臨界可切除的胰腺癌：對(duì)于臨界可切除胰腺癌的放射治療，目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)模式?？梢灾苯俞槍?duì)腫瘤區(qū)行高劑量少分次放療或SBRT，放療后行手術(shù)提高R₀切除率，有利于改善患者生存。新輔助放化療時(shí)，放療總劑量為45~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，每周5次照射，也可使用總劑量36 Gy，每次2.4 Gy，每周5次照射。推薦可手術(shù)切除患者，新輔助放、化療后4周左右手術(shù)；而對(duì)于臨界可切除患者，手術(shù)賊佳時(shí)間是新輔助放化療后4~8周，以便腫瘤有足夠的時(shí)間充分縮小后手術(shù)。也可以在8周以上接受手術(shù)，但放療所致的纖維化可使手術(shù)難度增加。

（3）局部晚期胰腺癌：對(duì)于局部晚期胰腺癌，推薦接受高劑量少分次調(diào)強(qiáng)放射治療或SBRT同時(shí)聯(lián)合新輔助或同期放、化療。與常規(guī)放療模式相比，可擁有更好的預(yù)后。

（4）寡轉(zhuǎn)移性胰腺癌：全身系統(tǒng)治療療效好，或進(jìn)展速度相對(duì)慢的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均接受高劑量放療，局部控制率可轉(zhuǎn)化成生存時(shí)間延長(zhǎng)。

（5）反復(fù)性胰腺癌：術(shù)后或射頻治療等其他局部治療后反復(fù)性胰腺癌患者，因胃腸改道不利于顯影及之前的治療損傷，行放療較初診患者風(fēng)險(xiǎn)高。

（6）術(shù)后輔助放療：術(shù)后輔助放療尚存爭(zhēng)議，目前缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。與單獨(dú)化療相比，采用常規(guī)放療模式聯(lián)合化療可改善腫瘤局部反復(fù)率。放療總劑量為45~50.4 Gy，分割劑量每次1.8~2 Gy，高反復(fù)危險(xiǎn)的部位可加量5~9 Gy。

2. 放療技術(shù)

SBRT和IMRT技術(shù)包括容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)及螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療等，比三維適形放療擁有更好的劑量分布適形性和聚焦性，結(jié)合靶中靶或靶區(qū)內(nèi)同步加量放療劑量模式，可在不增加正常組織受照劑量的前提下，提高胰腺腫瘤照射劑量。開(kāi)展胰腺癌的正確放射治療，細(xì)化到放療各個(gè)環(huán)節(jié)，提高靶區(qū)勾畫(huà)正確度，減少擺位誤差以及呼吸運(yùn)動(dòng)等因素干擾至關(guān)重要。

3. 放療靶區(qū)

對(duì)于未手術(shù)切除的病變，推薦照射胰腺原發(fā)灶或反復(fù)病灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，不包括區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。

術(shù)后放療的靶區(qū)體積應(yīng)基于手術(shù)前CT掃描結(jié)果或手術(shù)置入的銀夾確定，應(yīng)包括原發(fā)腫瘤床和區(qū)域高危淋巴結(jié)區(qū)。

4. 放療劑量

提高放療劑量是提高胰腺癌局控率的關(guān)鍵因素之一，采用劑量模式要根據(jù)設(shè)備技術(shù)決定，可選范圍40~70 Gy/5~20次，生物有效劑量越高局控率越高，前提是要高效避免或降低胃腸放射損傷發(fā)生。常規(guī)劑量模式總量為 45~54 Gy，單次劑量為1.8~2.0 Gy。

5. 同期化療

同期化療方案單藥先進(jìn)采用吉西他濱或氟尿嘧啶類（5?FU持續(xù)靜脈滴注，或卡培他濱，或S?1），或者給予多藥聯(lián)合吉西他濱或氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的方案。

6.術(shù)中放療

術(shù)中放療通常計(jì)劃性實(shí)施或者在剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除、術(shù)中腫瘤切緣較近或切緣陽(yáng)性時(shí)采用。建議術(shù)中電子線照射放療15~20 Gy，術(shù)后（1個(gè)月內(nèi)）補(bǔ)充體外照射30 Gy/10 f或40 Gy/20 f。

（五）ERCP及相關(guān)治療

單純的診斷性ERCP操作已不推薦作為胰膽系統(tǒng)疾病的診斷先進(jìn)，而更多的是進(jìn)行治療性ERCP操作過(guò)程中進(jìn)行胰膽管造影診斷。胰腺癌 ERCP 診治作用流程圖見(jiàn)附錄12。

1. ERCP用于胰腺癌術(shù)前減黃的治療

胰腺癌壓迫膽管狹窄導(dǎo)致的膽汁淤積理論上會(huì)提高手術(shù)治療后的并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)后高致死率及致殘率，術(shù)前引流亦可以提高肝臟的合成功能，提高內(nèi)源性毒素的清除以及改善消化道黏膜功能，從而有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。而有手術(shù)適應(yīng)證的胰腺癌患者術(shù)前減黃治療需要謹(jǐn)慎考慮，有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果表明，在手術(shù)可接受的黃疸范圍內(nèi)（≤250 μmol/L），直接手術(shù)的患者術(shù)后效果要優(yōu)于術(shù)前應(yīng)用膽道支架進(jìn)行減黃處理的患者。因此應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌控術(shù)前引流減黃者的適應(yīng)證選擇，術(shù)前減黃適應(yīng)證如下。

（1）伴有發(fā)熱，敗血癥，有較明顯的膽管炎等癥狀，需要術(shù)前改善相關(guān)癥狀者。

（2）癥狀嚴(yán)重，瘙癢及化膿性膽管炎患者。

（3）各種原因?qū)е率中g(shù)延誤者。

（4）需要術(shù)前放、化療的患者。

減黃盡量應(yīng)用鼻膽引流管（ENBD），或可取出膽管支架，避免使用不可取出的裸金屬支架。

2. ERCP在無(wú)手術(shù)適應(yīng)證胰腺癌治療中的作用

80%以上的胰腺癌患者在其初診時(shí)因?yàn)榫植壳址高M(jìn)展或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不能行治好性手術(shù)治療，因此胰腺癌患者的姑息治療顯得特別重要，其目標(biāo)是緩解癥狀、改善生命質(zhì)量。晚期胰腺癌患者70%~80%會(huì)出現(xiàn)膽管梗阻癥狀，晚期胰腺癌姑息治療主要目的為膽管減壓。相對(duì)于PTCD，內(nèi)鏡下膽管引流雖然有插管失敗、胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)，但成功置管引流的機(jī)會(huì)更大，支架定位更正確，較少發(fā)生出血、膽漏等危險(xiǎn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率較PTCD低。一般而言，推薦ERCP為姑息性膽管引流的先進(jìn)方法，只有當(dāng)不具備ERCP條件、操作失敗或內(nèi)鏡治療效果不佳時(shí)才考慮采用PTCD。基于療效及成本效益分析，建議對(duì)于預(yù)期生存<3個(gè)月的患者應(yīng)用塑料膽管支架植入，而對(duì)于預(yù)期生存≥3個(gè)月應(yīng)用金屬膽管支架植入，在支架植入前必要時(shí)可先行鼻膽引流管減壓引流。

（六）介入治療

胰腺癌的介入治療主要包括：針對(duì)胰腺癌及胰腺癌轉(zhuǎn)移瘤的介入治療及胰腺癌相關(guān)并發(fā)癥的治療，主要治療手段包括經(jīng)動(dòng)脈灌注化療、消融治療、PTCD、膽道支架植入、消化道支架植入、出血栓塞治療、癌痛腹腔神經(jīng)叢阻滯治療（celiac plexus neurolysis，CPN）。

1. 介入治療原則

（1）必須具備數(shù)字減影血管造影機(jī)、CT/MR、超聲等影像引導(dǎo)設(shè)備，嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證及禁忌證，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和個(gè)體化治療。

（2）介入治療主要適用于以下情況

①經(jīng)影像學(xué)檢查評(píng)估不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。

②因其他原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌。

③灌注化療作為特殊形式的胰腺癌新輔助化療方式。

④術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。

⑤伴肝臟轉(zhuǎn)移的胰腺癌。

⑥控制疼痛、出血、消化道梗阻及梗阻性黃疸等胰腺癌相關(guān)并發(fā)癥的治療。

2. 經(jīng)動(dòng)脈灌注化療

（1）胰腺癌的灌注化療：將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈行動(dòng)脈造影，若可見(jiàn)明確腫瘤供血血管，仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}，超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行灌注化療；若未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，則需根據(jù)影像學(xué)顯示的腫瘤部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭部及頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；胰體部及尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療。

（2）胰腺癌肝轉(zhuǎn)移的灌注栓塞化療：若患者同時(shí)伴有肝轉(zhuǎn)移，則需同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療和（或）栓塞治療。

（3）灌注化療使用藥物：常用藥物包括吉西他濱、氟尿嘧啶、阿霉素類（表阿霉素）、鉑類藥物（順鉑以及新型化療藥物洛鉑）等單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝/腎功能、血常規(guī)等具體指標(biāo)決定。

3. 消融治療

操作醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)全面充分評(píng)估患者的全身狀況，腫瘤情況（大小、位置、數(shù)目等），并注意腫瘤與周圍鄰近器官的關(guān)系，制訂合適的穿刺路徑及消融范圍。強(qiáng)調(diào)選擇合適的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲、CT或MRI）及消融手段（如不可逆電穿孔治療）。

消融范圍應(yīng)力求包括至少5 mm的癌旁組織，以有效殺滅腫瘤。對(duì)于部分邊界不清晰、形狀不規(guī)則的腫瘤，在鄰近組織及結(jié)構(gòu)條件允許的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。

4. 胰腺癌并發(fā)癥的介入治療

（1）黃疸的介入治療：接近65%~75%胰腺癌的患者都伴有膽道梗阻癥狀，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入及PTCD治療，可有效降低患者膽紅素水平，減輕黃疸和瘙癢等癥狀，預(yù)防其他如膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)及化療提供機(jī)會(huì)。

（2）消化道梗阻的介入治療：5%~10%的胰腺癌患者會(huì)伴有胃流出道梗阻及十二指腸梗阻等消化道梗阻癥狀，通過(guò)消化道支架植入術(shù)，可減輕早飽、惡心、餐后嘔吐、體質(zhì)量減輕等不適，提高患者生命質(zhì)量。

（3）出血的介入治療：對(duì)于胰腺腫瘤原發(fā)部位出血、胰腺癌轉(zhuǎn)移瘤出血及外科術(shù)后出血的患者，若經(jīng)保守治療無(wú)效，可行栓塞治療，通過(guò)介入血管造影明確出血位置，栓塞出血血管以達(dá)到止血的目的。

（4）癌痛神經(jīng)阻滯治療：胰腺癌導(dǎo)致上腹部持續(xù)性疼痛，口服止痛藥物效果不佳，或者無(wú)法耐受阿片類止痛藥物不良反應(yīng)的患者，可考慮行CPN。該治療是在CT/MR、超聲/超聲內(nèi)鏡等影像引導(dǎo)下將藥物（無(wú)水乙醇和局麻藥物）注射至腹腔神經(jīng)叢，通過(guò)阻斷支配內(nèi)臟的交感神經(jīng)通路，達(dá)到緩解腹痛的目的。

（七）支持治療

終末期胰腺癌患者常見(jiàn)的癥狀可分為4類：疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、梗阻性黃疸、腫瘤相關(guān)性血栓等。賊佳支持治療應(yīng)貫穿胰腺癌治療的始終，尤其以終末期患者為主，目的是預(yù)防或減輕臨床癥狀，提高生命質(zhì)量。

1. 控制疼痛

胰腺癌侵襲疼痛是絕大多數(shù)胰腺癌患者就診時(shí)的主要癥狀。胰腺癌所致疼痛主要原因包括：胰腺癌對(duì)周圍神經(jīng)的直接浸潤(rùn)；胰腺周圍神經(jīng)炎癥；胰腺腫物所致包膜張力增加和胰頭腫塊致胰管內(nèi)壓力增高。疼痛治療以鎮(zhèn)痛藥物治療為基礎(chǔ)，常需要聯(lián)合運(yùn)用手術(shù)、介入、神經(jīng)阻滯、化療、放療、心理等多學(xué)科合作和多方式聯(lián)合，選擇賊佳的鎮(zhèn)痛治療方法。首先需要明確疼痛的原因，對(duì)于消化道梗阻或穿孔等急癥引起的非癌性疼痛，常需外科處理。鎮(zhèn)痛藥物治療遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛藥物治療。輕度疼痛可口服吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等非阿片類藥物；中度疼痛應(yīng)用弱嗎啡類如可待因等藥物，常用氨芬待因、洛芬待因等， 3~4次/d；重度疼痛應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服嗎啡。對(duì)于癌痛，要明確疼痛的程度，根據(jù)患者的疼痛程度，按時(shí)、足量口服阿片類止痛藥。避免僅肌內(nèi)注射哌替啶等。注意及時(shí)處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。

2. 改善營(yíng)養(yǎng)狀況

對(duì)胰腺癌患者需要進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估，如果有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)該給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療，以預(yù)防或遲滯癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生發(fā)展。建議熱量25~30 kcal/（kg·d）體質(zhì)量，蛋白質(zhì)1.2~2.0 g/kg體質(zhì)量，視患者營(yíng)養(yǎng)及代謝狀況變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量。有并發(fā)癥者，熱量可增加至30~35 kcal/kg體質(zhì)量，視患者營(yíng)養(yǎng)及代謝狀況變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量。

常用的營(yíng)養(yǎng)支持治療手段包括：營(yíng)養(yǎng)教育、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)。推薦遵循營(yíng)養(yǎng)不良五階梯原則進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。當(dāng)患者伴有厭食或消化不良時(shí)，可以應(yīng)用甲羥孕酮或甲地孕酮及胰酶片等藥物，以改善食欲，促進(jìn)消化。

（八）胰腺癌的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥有助于促進(jìn)胰腺癌術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，減少放療、化療及靶向藥物治療的不良反應(yīng)，緩解患者癥狀，改善患者生命質(zhì)量，可能延長(zhǎng)生存期，可以作為胰腺癌治療的重要手段之一，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。

我國(guó)藥監(jiān)部門(mén)曾經(jīng)批準(zhǔn)了多種現(xiàn)代中藥制劑可用于治療胰腺癌，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用并積累了一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有一定的療效和各自的特點(diǎn)，患者的依從性、安全性和耐受性較好。但是這些藥物已上市多年，早期的實(shí)驗(yàn)和臨床研究比較薄弱，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持，需要積極進(jìn)行深入研究。

除了這些上市的中成藥外，遵從中醫(yī)辨證論治原則采用中藥復(fù)方治療是中醫(yī)賊常用的方法之一，可根據(jù)患者個(gè)體差異，開(kāi)展個(gè)體化治療，具有一定優(yōu)勢(shì)；在減輕腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存方面有一定的療效。

五、診療流程和隨訪

（一）胰腺癌診療流程

胰腺癌診斷與治療的一般流程見(jiàn)附錄13。

（二）隨訪

隨訪的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受治好為目的的治療的潛在轉(zhuǎn)移反復(fù)，更早發(fā)現(xiàn)腫瘤反復(fù)或第二原發(fā)癌，并及時(shí)干預(yù)處理，以提高患者的總生存期，改善生命質(zhì)量。胰腺癌術(shù)后患者，術(shù)后第1年，建議每3個(gè)月隨訪1次；第2~3年，每3~6個(gè)月隨訪1次；之后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化、CA19?9、CA125、CEA 等血清腫瘤標(biāo)志物，超聲、X線、胸部薄層CT掃描、上腹部增強(qiáng)CT等。隨訪時(shí)間至少5年。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描。晚期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，應(yīng)至少每2~3個(gè)月隨訪1次。隨訪包括血常規(guī)、生化、CA19?9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，胸部CT、上腹部增強(qiáng)CT等檢查，必要時(shí)復(fù)查PET/CT。隨訪目的是綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進(jìn)展情況等，及時(shí)調(diào)整綜合治療方案。

附錄1：胰腺癌治療前影像檢查優(yōu)選路線圖

附錄2：胰腺癌治療后影像學(xué)隨診優(yōu)選路線圖

附錄3：胰膽管細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)

附錄4：胰腺癌標(biāo)本大體所見(jiàn)的常規(guī)描述

胰十二指腸

胰十二指腸切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端胃，大彎長(zhǎng) 厘米，小彎長(zhǎng) 厘米，十二指腸長(zhǎng) 厘米，周徑厘米，膽總管長(zhǎng) 厘米，周徑厘米，胰腺大小 × × 厘米，于（十二指腸乳頭/膽總管下端/胰頭部）見(jiàn)（外觀描寫(xiě)）腫物，大小 × × 厘米，切面性狀；浸潤(rùn)深度（十二指腸乳頭/膽總管下端）至。累及/未累及腫物旁其他器官。腫物旁或腫物周圍腸管黏膜/肌壁內(nèi)所見(jiàn)（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見(jiàn))、胃壁所見(jiàn)（必要的陰性所見(jiàn))、胰腺所見(jiàn)（必要的陰性所見(jiàn))。十二指腸、胃、膽總管、胰腺斷端及腹膜后切緣（標(biāo)記或臨床單獨(dú)送檢) 。胃大彎找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米；小彎找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米。腸壁找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米；胰周找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米。

附錄5：胰腺癌顯微鏡下所見(jiàn)的常規(guī)描述

1. 腫瘤

(1）組織分型。

(2）組織分級(jí)。

(3）浸及范圍。

(4）脈管浸潤(rùn)。

(5）神經(jīng)周圍浸潤(rùn)。

2. 切緣

(1）遠(yuǎn)端胰腺。

(2）膽總管。

(3）近端（胃)。

(4）遠(yuǎn)端（十二指腸)。

3. 其他病理所見(jiàn)。

(1）慢性胰腺炎。

(2）不典型增生。

(3）化生。

(4）其他。

4. 區(qū)域淋巴結(jié)（包括胃、十二指腸、胰腺旁及單獨(dú)送檢淋巴結(jié))。

(1）總數(shù)。

(2）受累的數(shù)目。

5. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

6. 其他組織/器官。

7. 特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色、免疫組織化學(xué)染色等)。

8. 有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確性、減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見(jiàn)等)。

附錄6：胰腺腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2019版)

良性上皮性腫瘤及前驅(qū)病變

8441/0 漿液性囊腺瘤，非特殊型

寡囊性漿液性囊腺瘤

實(shí)性漿液性腺瘤

腦視網(wǎng)膜血管瘤病相關(guān)性漿液性腫瘤

混合性漿液?內(nèi)分泌腫瘤

8441/3 漿液性囊腺癌，非特殊型

8148/0 胰腺上皮內(nèi)瘤變，低級(jí)別

8148/2 胰腺上皮內(nèi)瘤變，高級(jí)別

8453/0 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴低級(jí)別異型增生

8453/2 管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴高級(jí)別異型增生

8453/3 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌

8455/2 導(dǎo)管內(nèi)嗜酸細(xì)胞乳頭狀腫瘤，非特殊型

8455/3 導(dǎo)管內(nèi)嗜酸細(xì)胞乳頭狀腫瘤伴浸潤(rùn)性癌

8503/2 導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤

8503/3 導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤伴浸潤(rùn)性癌

8470/0 黏液性囊性腫瘤伴低級(jí)別異型增生

8470/2 黏液性囊性腫瘤伴高級(jí)別異型增生

8470/3 黏液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌

惡性上皮性腫瘤

8500/3 導(dǎo)管腺癌，非特殊型

8480/3 膠樣癌

8490/3 低粘附性癌

8490/3 印戒細(xì)胞癌

8510/3 髓樣癌，非特殊型

8560/3 腺鱗癌

8576/3 肝樣癌

8014/3 大細(xì)胞癌伴橫紋肌表型

8020/3 未分化癌，特殊型

8035/3 未分化癌伴破骨樣巨細(xì)胞

8550/3 腺泡細(xì)胞癌

8551/3 腺泡細(xì)胞囊腺癌

8154/3 混合性腺泡?內(nèi)分泌癌

8154/3 混合性腺泡?內(nèi)分泌?導(dǎo)管癌

8552/3 混合性腺泡?導(dǎo)管癌

8971/3 胰母細(xì)胞瘤

8452/3 胰腺實(shí)性?假乳頭狀腫瘤

胰腺實(shí)性?假乳頭狀腫瘤伴高級(jí)別癌

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

8150/0 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌微腺瘤

8240/3 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

8240/3 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1

8249/3 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G2

8249/3 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G3

8150/3 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，無(wú)功能性

嗜酸性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，無(wú)功能性

多形性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，無(wú)功能性

透明細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，無(wú)功能性

囊性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，無(wú)功能性

功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

8241/3 分泌5?羥色胺腫瘤

8153/3 胃泌素瘤

8152/3 高血糖素瘤

8151/3 胰島素瘤

8156/3 生長(zhǎng)抑素瘤

5155/3 VIP瘤

8158/3 分泌促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤

8241/3 腸嗜鉻細(xì)胞類癌

8246/3 神經(jīng)內(nèi)分泌癌

8041/3 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

8013/3 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

8154/3 混合性神經(jīng)內(nèi)分泌?非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

8154/3 混合性腺泡?內(nèi)分泌癌

8154/3 混合性腺泡?神經(jīng)內(nèi)分泌癌

8154/3 混合性腺泡?內(nèi)分泌?導(dǎo)管癌

成熟性畸胎瘤

間葉性腫瘤

惡性淋巴瘤

繼發(fā)性腫瘤

附錄7：Karnofsky評(píng)分（KPS，百分法)

附錄8：Zubrod?ECOG?WHO 評(píng)分（ZPS，5分法)

附錄9：胰腺癌切除標(biāo)準(zhǔn)

附錄10：WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 有效緩解：腫瘤有效消失超過(guò)1個(gè)月。

2. 部分緩解：腫瘤賊大直徑及賊大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。

3. 病變穩(wěn)定：病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。

4. 病變進(jìn)展：病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。

附錄11：RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)

有效緩解：所有目標(biāo)病灶消失。

部分緩解：目標(biāo)病灶賊長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少 30%。

病變進(jìn)展：目標(biāo)病灶賊長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所記錄到的賊小的目標(biāo)病灶賊長(zhǎng)徑之和比較，增加 20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。

病變穩(wěn)定：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。

非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)

有效緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。

未有效緩解/穩(wěn)定：存在一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和（或）腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。

病變進(jìn)展：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和（或）已有的非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。

賊佳總療效的評(píng)價(jià)

賊佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開(kāi)始到疾病進(jìn)展或反復(fù)之間所測(cè)量到的賊小值。通常，患者賊好療效的分類由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。

附錄12：胰腺癌ERCP診治作用流程圖

附錄13：胰腺癌診療流程

附錄14：術(shù)后出血的臨床分期系統(tǒng)

附錄15：《胰腺癌診療指南（2022年版）》編寫(xiě)審定專家組

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

引用本文：

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局. 胰腺癌診療指南（2022年版)[J]. 中華消化外科雜志,

(責(zé)任編輯：佳學(xué)基因)