國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個病種診療規(guī)范(2021年版)的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕249號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委:
為進(jìn)一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,按照《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕107號)要求,我委組織國家兒童醫(yī)學(xué)中心(北京兒童醫(yī)院)開展了兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個病種的診療規(guī)范制修訂工作,形成了相關(guān)病種診療規(guī)范(2021年版)?,F(xiàn)印發(fā)給你們(可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目下載),請結(jié)合臨床診療實(shí)際參照執(zhí)行。
兒童室管膜腫瘤診療規(guī)范 (2021 年版)
一、概述
室管膜腫瘤(Ependymal Tumours)來源于腦室和脊髓 中央管內(nèi)襯的室管膜細(xì)胞,可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位, 占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的 5%~6%,約 69%發(fā)生于兒童,占兒童腦腫瘤 的 9%。室管膜腫瘤具有通過腦脊液在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)(包括脊髓) 播散的潛能,腫瘤的級別越高,轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也越高,全身 性轉(zhuǎn)移罕見。兒童顱內(nèi)室管膜腫瘤發(fā)病高峰年齡為 4~6 歲, 賊常見于后顱窩,脊髓內(nèi)亦可見。
二、適用范圍
經(jīng)腫瘤組織病理學(xué)確診的 0~18 歲室管膜腫瘤初診患兒。
三、診斷
(一)臨床表現(xiàn)
由于室管膜腫瘤生長部位不同,臨床表現(xiàn)差別很大,顱 高壓在幕上及幕下占位都是賊常見的臨床表現(xiàn),賊常見體征 則為視盤水腫。室管膜腫瘤根據(jù)其發(fā)病部位臨床表現(xiàn)如下:
1.幕下(后顱窩)室管膜腫瘤:兒童 65%~75%的室管膜 腫瘤發(fā)生于后顱窩,腫瘤侵犯第四腦室引起梗阻性腦積水。 幕下室管膜腫瘤較其他腫瘤更易延伸至頸部蛛網(wǎng)膜下腔,患 兒更易表現(xiàn)出頸部僵硬、頸痛、斜頸和斜頭;腫瘤侵犯腦干時,可出現(xiàn)呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等顱 神經(jīng)損害癥狀;侵犯小腦可表現(xiàn)走路不穩(wěn)、眼球震顫、共濟(jì) 失調(diào)和肌力減退。
2.幕上室管膜腫瘤:幕上室管膜腫瘤可導(dǎo)致頭痛、癲癇 或與發(fā)病部位相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損。 3.脊髓室管膜腫瘤:脊髓室管膜腫瘤通常是黏液乳頭狀 瘤,常表現(xiàn)為背部疼痛、下肢無力、腸道和膀胱功能障礙。
(二)腦脊液檢查
腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽性腦脊液可伴隨著非特異性的蛋白升 高及細(xì)胞數(shù)增多。但是腦脊液檢查陰性并不意味著不存在腫 瘤播散??梢圆扇⌒g(shù)中切除腫瘤前,穿刺抽取腦脊液進(jìn)行腫 瘤細(xì)胞學(xué)檢查。若在術(shù)后行腰穿檢查,應(yīng)該在術(shù)后 2 周后, 以避免由于手術(shù)操作后造成的假陽性結(jié)果。
(三)影像學(xué)檢查
1.頭部 CT 檢查:評價后顱窩腫瘤作用有限。腫瘤實(shí)質(zhì) 呈稍高密度或等密度。出血和鈣化多見,瘤周水腫明顯,強(qiáng) 化時多呈顯著不均質(zhì)強(qiáng)化。
2.MR 檢查:常用的檢查方法,行全腦全脊髓平掃和增強(qiáng) 掃描有助于發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移性病灶。通常表現(xiàn)為第四腦室底 部的占位病變,常伴梗阻性腦積水。影像學(xué)上可能與髓母細(xì) 胞瘤難以鑒別。鑒別要點(diǎn):室管膜瘤 MR 常見第四腦室占位, 粘連緊密,強(qiáng)化不均勻,形態(tài)不規(guī)則,常向上堵塞導(dǎo)水管下 口,向下延伸至延頸交界,且向周圍侵襲性生長。髓內(nèi)室管膜瘤上下邊界常有“鼠尾征”表現(xiàn)。
(四)病理分型
室管膜腫瘤典型的組織學(xué)表現(xiàn)為單一形態(tài)的圓形或橢 圓形、布滿染色質(zhì)的核,室管膜形成的真性菊形團(tuán)和血管周 的假性菊形團(tuán)。2016 年 WHO 將室管膜腫瘤病理分為以下類型 (表 1)。
1.黏液乳頭狀室管膜瘤(WHO Ⅰ級):幾乎只發(fā)生于脊 髓的圓錐髓、馬尾和尾絲,腫瘤細(xì)胞以乳頭狀排列于帶血管 蒂的黏液樣基質(zhì)核周圍。
2.室管膜下瘤(WHO Ⅰ級):腫瘤惡性程度低,生長相 對緩慢,多累及室壁,它由嵌在纖維基質(zhì)中的膠質(zhì)腫瘤細(xì)胞 簇組成,該亞型約占室管膜瘤 5%。
3.室管膜瘤(WHO Ⅱ級):起源于腦室壁或椎管,包括 乳頭狀室管膜瘤、透明細(xì)胞型室管膜瘤、伸長細(xì)胞型室管膜 瘤。
4.室管膜瘤(RELA 融合基因陽性)(WHO Ⅱ或Ⅲ級): 該型包括 C11-RELA 融合基因陽性或 f95-RELA 融合基因陽性 兩類。
(五)分子分型
目前基于二代測序,結(jié)合解剖部位和腫瘤 DNA 甲基化譜系特征,對室管膜腫瘤進(jìn)行分子分型。目前室管膜腫瘤包括 9 種分子亞型,其中 6 種分子亞型在兒童中較為常見。除外 室管膜下室管膜瘤,結(jié)合腫瘤發(fā)生部位將幕上室管膜腫瘤分 為 RELA 融合基因及 YAP1 融合基因兩種分子亞組;后顱窩室 管膜腫瘤分為 A、B 兩組;脊髓室管膜腫瘤為含 NF2 基因突 變的室管膜腫瘤和黏液性乳頭型室管膜瘤 2 個亞型,其中幕 上 RELA 融合基因陽性室管膜瘤及幕下室管膜瘤 A 型預(yù)后賊 差。
(1)幕下室管膜瘤 A 型(無 H3 K27 三甲基化,PF-EPN-A): 是賊常見類型,發(fā)病年齡低,中位年齡 3 歲,1q 獲得發(fā)生率 高(約 25%),與不良預(yù)后相關(guān)基因如 tenascin C、EGFR 表 達(dá)率高,預(yù)后差。腫瘤有效切除且行術(shù)后放療的 1q 獲得患 兒 5 年 EFS 僅為 35.7%,而 1q 正常患兒為 81.5%。
(3)幕下室管膜下室管膜瘤(PF-SE)。
(1)幕上室管膜瘤伴 RELA 融合基因(C11orf95-RELA 融合基因陽性,ST-EPN-RELA):占幕上室管膜瘤的 70%,中位年齡 8 歲,1q 獲得發(fā)生率約 25%,對預(yù)后影響存在爭議。 本組患兒預(yù)后差,但是行腫瘤有效切除聯(lián)合術(shù)后放療的患兒 5 年 OS 可達(dá) 80%;
(3)幕上室管膜下室管膜瘤(ST-SE)。 3.脊髓室管膜瘤:發(fā)生率約 20%,包括含 NF2 基因突變 的室管膜腫瘤(SP-EPN)、黏液性乳頭型室管膜瘤(SP-MPE)、 室管膜下室管膜瘤(SP-SE)3 個分子亞型。
(六)診斷標(biāo)準(zhǔn)
術(shù)前影像學(xué)結(jié)合術(shù)后病理診斷可以確診室管膜腫瘤。
(七)鑒別診斷
1.后顱窩室管膜腫瘤:需要與髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤 鑒別。
3.幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜腫瘤:需要與低級別星形細(xì)胞瘤、 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別。
四、治療
本規(guī)范重點(diǎn)參考美國 COG、歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會(EANO) 診療指南、診療方案,提供的以下治療策略各醫(yī)院根據(jù)各自 情況選擇應(yīng)用。治療總體策略建議如下(表 2)。
(一)手術(shù)治療
1.腫瘤切除:手術(shù)治療的目的是在不引起神經(jīng)功能缺損 的情況下,賊大限度地切除腫瘤(因?yàn)槭中g(shù)切除程度是一項(xiàng) 重要的預(yù)后因子)。手術(shù)入路多采用后正中入路或者旁正中 入路。術(shù)后 2 周進(jìn)行腰椎穿刺尋找“脫落轉(zhuǎn)移灶”。取 10 mL 腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,如果存在惡性細(xì)胞,可以對其進(jìn)行 定量計數(shù)(可以用于隨后治療)。如果腰椎穿刺結(jié)果陽性, 可以確定“脫落轉(zhuǎn)移灶”。如果腰椎穿刺結(jié)果陰性,則對于 臨床意義不大(敏感性不高)。腦室外引流獲得的腦脊液標(biāo) 本敏感性低于腰椎穿刺獲得的腦脊液。
(二)放射治療
室管膜瘤的放射敏感性僅次于髓母細(xì)胞瘤,列第二位。 手術(shù)切除腫瘤后輔以放療(術(shù)后放療可以改善生存率:50% 接受放療的患者的生存期較未接受放療的患者長 2 年,未接 受放療的患者 5 年生存率為 20%~40%,接受放療的患者該數(shù) 據(jù)上升至 40%~80%)。年齡>3 歲患者的放療見下文。
(1)傳統(tǒng)治療:瘤床 45~48 Gy(反復(fù)者另加 15~20 Gy)
(3)調(diào)強(qiáng)放療可以獲得相似的局部控制,但可能會對 正常組織影響較小。
2.脊髓放療
大多數(shù)只在具有“脫落轉(zhuǎn)移灶”或腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽 性的情況下使用(然而,對于是否進(jìn)行預(yù)防性脊髓放療尚有 爭議)。
(2)增加“脫落轉(zhuǎn)移灶”部位的放射劑量。
(三)化學(xué)治療
可作為手術(shù)和放療的輔助手段,對于術(shù)后有明確殘留灶 而未再次手術(shù),或者是腫瘤播散的患兒,應(yīng)進(jìn)行化療。嬰幼 兒患兒化療目的是推遲放療或在放療前患兒處于無腫瘤殘 留狀態(tài)。
對于年齡>18 個月,WHO Ⅱ或Ⅲ級,術(shù)后有殘留,可給 予 VEC(長春新堿+依托泊苷+環(huán)磷酰胺)±DDP(順鉑)方案 化療。
五、并發(fā)癥及輔助治療
(一)放療并發(fā)癥
內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)認(rèn)知功能以及感覺功能障礙常見 于全腦全脊髓放療后。其嚴(yán)重程度與患兒放療時年齡和放療 的劑量相關(guān)。遲發(fā)性中風(fēng)、血管狹窄閉塞性疾病、血管畸形、 中風(fēng)樣偏頭痛等腦血管疾病亦見于顱腦放療后。另外放療會 增加再次出現(xiàn)惡性腫瘤可能性。
(二)化療毒副反應(yīng)
Baby UK 方案常見 3、4 級血液毒性、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng) 毒性,3、4 級聽力受損及腎毒性少見。VEC±DDP 方案常見 3、 4 級血液毒性、神經(jīng)毒性和聽力受損。
(三)卡氏肺囊蟲感染
建議長期服用復(fù)方磺胺甲噁唑 25 mg/(m2 ·d),服 3 天 停 4 天,預(yù)防卡氏肺囊蟲感染,直至化療結(jié)束后 3 個月。
六、隨訪
術(shù)后隨訪包括頭部及脊髓增強(qiáng)核磁、體格檢查。
2.術(shù)后 2~3 年,每 6 個月復(fù)查 1 次;
七、轉(zhuǎn)診條件
(一)適用對象
2.病理確診的室管膜腫瘤。
(二)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
1.Ⅰ級轉(zhuǎn)診:癥狀及影像學(xué)懷疑室管膜腫瘤,如具有以 下條件之一,則建議由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。
(2)初步檢查高度懷疑此類診斷,但醫(yī)院不具備進(jìn)行 腫物手術(shù)活檢、切除條件者;
(4)醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。
(1)經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍 無法明確診斷者(如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會診不一致或當(dāng)?shù)夭?理科無法確定診斷);
(3)出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無 相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者;
(1)已在省市級醫(yī)院明確診斷、分期、分組,及制定 出治療方案患者,但是,因無兒童患者化療或手術(shù)或放療條 件,不能實(shí)施后續(xù)治療,可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。
(2)已在省市級醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)、放療、 嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制,可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng) 地醫(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。
(三)不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
2.患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),但已因腫瘤進(jìn)展、反復(fù)、腫瘤和 /或治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定,長途轉(zhuǎn)運(yùn)存在生命危險者;
4.經(jīng)轉(zhuǎn)診的雙方醫(yī)院評估,無法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診 療者。
附:表 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤 WHO 病理學(xué)分類 (2016 年版)
表 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤治療策略
表1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤WHO病理學(xué)分類(2016年版)
室管膜腫瘤(ependymal tumours) | WHO分級 |
---|---|
室管膜下瘤(subependymoma) | I |
黏液乳頭狀室管膜瘤(myxopapillary ependymoma) | I |
室管膜瘤(ependymoma) | Ⅱ |
乳頭狀室管膜瘤(papillary ependymoma) | |
透明細(xì)胞型室管膜瘤(clear cell ependymoma) | |
伸長細(xì)胞型室管膜瘤(tanycytic ependymoma) | |
室管膜瘤(RELA融合-陽性)(ependymoma, RELA fusion-positive) | Ⅱ或Ⅲ |
間變性室管膜瘤(anaplastic ependymoma) | Ⅲ |
表2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤治療策略
室管膜瘤類型 | 治療策略 |
---|---|
1.新診斷黏液乳頭型室管膜瘤、室管膜下瘤(WHO Ⅰ級) | 手術(shù)±術(shù)后輔助放療 |
2.新診斷室管膜瘤(WHO Ⅱ級)、RELA融合基因陽性室管 間變性室管膜瘤(WHO Ⅲ級) |
手術(shù) 輔助治療 |
(1)術(shù)后無殘留,無播散 | 放療 |
(2)術(shù)后殘留,無播散 | 二次手術(shù) |
放療 | |
放療前化療 | |
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散轉(zhuǎn)移 | 放療 |
化療 | |
(4)<1歲兒童 | 化療(化療目的:延期放療) |
延期放療 | |
3.反復(fù)患兒 | 手術(shù) |
放療和/或化療 | |
根據(jù)瘤灶測序結(jié)果匹配靶向藥物,嘗試靶向治療 |
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