【佳學(xué)基因檢測(cè)案例】多關(guān)節(jié)痛的臨床表現(xiàn)及診斷

多關(guān)節(jié)痛案例展示

一名沒(méi)有已知病史的 24 歲白人男性因右手腕和左踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹 2 周而到醫(yī)院就診。他沒(méi)有報(bào)告任何發(fā)燒、寒戰(zhàn)、盜汗、體重減輕或皮疹。他被聘為消防員。他否認(rèn)酒精使用障礙、吸煙或任何娛樂(lè)性藥物。家族史對(duì)父親的高血壓和母親的卵巢癌具有重要意義。他的生命體征在就診時(shí)在正常范圍內(nèi)。體格檢查，患者右腕、右肘、左腳踝等多個(gè)關(guān)節(jié)明顯腫脹。關(guān)節(jié)發(fā)紅且觸痛。由于劇烈疼痛，他的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有限。

多關(guān)節(jié)痛初步評(píng)估

對(duì)腫脹關(guān)節(jié)的初步實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC) 升高 14000/微升，以中性粒細(xì)胞為主，ESR 為 118 mm/h，CRP 為 8 mg/dL。綜合代謝組在正常范圍內(nèi)。包括血液和尿液培養(yǎng)在內(nèi)的感染性檢查結(jié)果為陰性。免疫學(xué)檢查顯示 ANA 滴度升高 (1:320)、狼瘡抗凝劑陽(yáng)性和高 dsDNA 抗體。右肘和左踝關(guān)節(jié)的超聲顯示關(guān)節(jié)積液和周?chē)浗M織腫脹。右腕 MRI 顯示多塊腕骨信號(hào)不均勻且增強(qiáng)，涉及第二至第五掌骨、腕部和近手的皮下和深部軟組織。根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，該患者被風(fēng)濕病專(zhuān)家診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)，并開(kāi)始使用類(lèi)固醇、普拉克尼爾和甲氨蝶呤。患者的臨床狀況最初在使用該方案后有所改善，但在停止使用類(lèi)固醇后癥狀又反復(fù)了。他出院時(shí)服用了緩慢減量的潑尼松。

多關(guān)節(jié)痛鑒別診斷

患有多關(guān)節(jié)痛的年輕男性（40 歲之前）的鑒別診斷更傾向于 SLE、結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)炎、硬皮病或痛風(fēng)等風(fēng)濕性疾病。如果與感染的體征和癥狀相關(guān)，淋球菌關(guān)節(jié)感染的鑒別率很高。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性多肌痛通常影響老年人口（40 歲以后）。根據(jù)關(guān)節(jié)的分布、癥狀的持續(xù)時(shí)間以及與其他器官系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)，多關(guān)節(jié)痛的分類(lèi)非常廣泛，診斷非常具有挑戰(zhàn)性。患有多關(guān)節(jié)痛的患者最常見(jiàn)的區(qū)別是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡、萊姆病、化膿性關(guān)節(jié)炎、淋病性關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)。

多關(guān)節(jié)痛確認(rèn)性評(píng)估

在幾周后的隨訪(fǎng)中，他抱怨有多個(gè)皮下結(jié)節(jié)。在體格檢查中，注意到多個(gè)、壓痛的、非紅斑的皮下結(jié)節(jié)以及腹部左側(cè)可觸及的、非壓痛的腫塊。腹部 CT 顯示，在腹部左象限有一個(gè) 20.1 x 10.7 x 18.1 cm 的大異質(zhì)腫塊，在右肝葉有一個(gè) 2.9 x 3 cm 的邊界不清的低密度腫塊。左側(cè)腹部腫塊的 CT 引導(dǎo)活檢未確診。他接受了剖腹探查術(shù)，切除了左側(cè)腹部腫塊以及脾切除術(shù)和胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)。肝臟中存在多個(gè)與轉(zhuǎn)移有關(guān)的異常區(qū)域。切除腫塊的病理學(xué)顯示惡性腺泡細(xì)胞片，沒(méi)有介入導(dǎo)管結(jié)構(gòu)或胰島。腫瘤細(xì)胞胰蛋白酶和細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性，CD117 和突觸素陰性，與胰腺腺泡細(xì)胞癌一致。血清 CA 19-9 水平很高。脂肪酶水平升高到 40,000U/dL。此時(shí)，根據(jù)活檢和分期，該患者被診斷為IV期胰腺腺泡細(xì)胞癌，但其多關(guān)節(jié)痛的原因仍不確定。輔助化療以亞葉酸、5-氟尿嘧啶 (5-FU) 和奧沙利鉑開(kāi)始治療癌癥。在他的治療過(guò)程中，他的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛有所進(jìn)展，并涉及右腳踝和左膝的新關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)的影像學(xué)研究顯示關(guān)節(jié)積液和軟組織腫脹。金黃色葡萄球菌(MRSA) 和假單胞菌屬。他接受了包括萬(wàn)古霉素和哌拉西林-他唑巴坦在內(nèi)的抗生素治療，但沒(méi)有任何改善。由于右踝關(guān)節(jié)進(jìn)行性惡化，他需要進(jìn)行關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)進(jìn)行沖洗和清創(chuàng)。重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但他的癥狀繼續(xù)惡化，并且他的手術(shù)部位持續(xù)排出乳白色液體，最終需要進(jìn)行膝下截肢。右膝關(guān)節(jié)的手術(shù)病理學(xué)顯示急性慢性炎癥，存在肉芽和纖維蛋白組織，沒(méi)有任何惡性腫瘤的證據(jù)。為了進(jìn)一步評(píng)估，對(duì)左膝、左腳踝和右手腕進(jìn)行了關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，并產(chǎn)生了乳白色液體。盡管接受了化療，他的脂肪酶水平仍保持在 20,000 U/dL 以上。

多關(guān)節(jié)痛診斷

所有受累關(guān)節(jié)持續(xù)排出乳白色液體，從而診斷出該患者多關(guān)節(jié)痛的原因?；谵D(zhuǎn)移性腺泡細(xì)胞胰腺癌的診斷、脂肪酶水平升高、皮下結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)穿刺術(shù)產(chǎn)生乳白色液體的證據(jù)，患者的多關(guān)節(jié)痛被認(rèn)為是由于高脂血癥，這是胰腺腺泡細(xì)胞癌的一種罕見(jiàn)的副腫瘤表現(xiàn)。疼痛的皮下?lián)p傷是由稱(chēng)為脂膜炎的炎癥過(guò)程引起的，該炎癥過(guò)程已被研究與胰腺腺泡細(xì)胞癌患者的多關(guān)節(jié)痛有關(guān)。假設(shè)胰腺多發(fā)性關(guān)節(jié)炎和脂膜炎是由胰腺疾病引起的全身循環(huán)的脂肪酶的外周脂肪分解活性引起的。

多關(guān)節(jié)痛管理

最初的輔助化療是亞葉酸、5-氟尿嘧啶 (5-FU) 和奧沙利鉑，但由于缺乏反應(yīng)，他的化療改用卡培他濱，隨后改用吉西他濱和 Abraxane。盡管進(jìn)行了化療，但患者沒(méi)有任何反應(yīng)，臨床情況惡化。在與患者及其家人討論了護(hù)理目標(biāo)后，由于預(yù)后不良，他被轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷，并且停止了化療。

多關(guān)節(jié)痛討論

副腫瘤綜合征是一組罕見(jiàn)的異質(zhì)性疾病，由免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的反應(yīng)改變觸發(fā)。癥狀可能涉及任何器官系統(tǒng)，范圍從皮膚表現(xiàn)到神經(jīng)肌肉或肌肉骨骼系統(tǒng)的受累。正如該患者所見(jiàn)，副腫瘤綜合征可能是惡性腫瘤的最初表現(xiàn)，并可能導(dǎo)致診斷和治療延遲。了解與腫瘤相關(guān)的各種副腫瘤綜合征具有重要意義。很少有常見(jiàn)的副腫瘤綜合征是與乳腺癌相關(guān)的惡性腫瘤高鈣血癥、與肺小細(xì)胞癌相關(guān)的 SIADH。高脂血癥綜合征是一種罕見(jiàn)的與腺泡細(xì)胞癌相關(guān)的副腫瘤綜合征。

腺泡細(xì)胞癌屬于惡性上皮性腫瘤，其發(fā)病率約為胰腺腫瘤的 1% 至 2%。這些腫瘤的通常表現(xiàn)是實(shí)性的，但它們也可以表現(xiàn)為囊性病變或混合有實(shí)性和囊性成分。它們可以出現(xiàn)在任何年齡，但常見(jiàn)于老年患者（60 歲），并且男性多于女性。大多數(shù)患者表現(xiàn)出模糊的癥狀，例如腹痛、體重減輕、疲勞或惡心。它們的特征是在腫瘤細(xì)胞中產(chǎn)生含有胰腺外分泌酶的酶原顆粒。其結(jié)果是一種罕見(jiàn)的副腫瘤綜合征，稱(chēng)為高脂血癥或脂肪酶分泌過(guò)多綜合征。在這種情況下，血清脂肪酶水平通常高于 10，000 U/dl，可導(dǎo)致多處皮下脂肪結(jié)節(jié)和壞死，稱(chēng)為胰腺脂膜炎和多關(guān)節(jié)痛，原因是骨積液和硬化性病變。這種綜合征可能是腫瘤的最初表現(xiàn)，并且與預(yù)后不良有關(guān)。在組織學(xué)上，這些腫瘤的特征是具有腺泡細(xì)胞分化的惡性細(xì)胞，其對(duì)免疫組織化學(xué)染色如胰蛋白酶、胰凝乳蛋白酶、彈性蛋白酶或脂肪酶染色呈陽(yáng)性。超微結(jié)構(gòu)檢查可發(fā)現(xiàn)酶原顆粒。KRAS，SMAD4，通常與導(dǎo)管腺癌相關(guān)的突變?cè)谙倥菁?xì)胞癌中未見(jiàn)。與導(dǎo)管腺癌患者相比，腺泡細(xì)胞癌患者的總體預(yù)后更好。然而，

高脂血癥綜合征與腺泡細(xì)胞癌的不良預(yù)后相關(guān)，并且管理方式各不相同。手術(shù)切除通常是局部早期腺泡細(xì)胞癌病例的治療選擇。然而，這些腺泡細(xì)胞癌通常在晚期或轉(zhuǎn)移性階段被診斷出來(lái)，并且這些病例通常需要輔助化療。鑒于 APC 基因/β-連環(huán)蛋白途徑遺傳改變的存在，如在結(jié)腸直腸癌中所見(jiàn)，腺泡細(xì)胞癌通常用 5-FU/亞葉酸進(jìn)行治療?？梢允褂玫钠渌焺┌ㄒ亮⑻婵?、多柔比星、厄洛替尼、吉西他濱、順鉑、多西他賽、卡培他濱、奧沙利鉑、舒尼替尼和西羅莫司。洛厄里等人。2011 年發(fā)表的一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合療法的使用，